血栓如何形成的?怎么合适治疗血栓?

    少数下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞，因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生，急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种，2种方法各有特点，何种方法更优目前尚有争论。
  慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。 1。急性治疗 　 (1)一般处理：下肢深静脉一旦血栓形成，病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。  患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。
  卧床时间一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。 　 (2)抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。
    其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程，一般需1～2个月，部分病人可长达半年～1年，有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。
     　 ①肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性，抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在体内作用稳定。肝素水溶剂主要为12500U/支，相当于100mg。
  给药途径有静脉注射和皮下深脂肪层注射2种，肌肉注射易发生注射部位血肿，不宜采用。  皮下深脂肪层注射方法较简单，但体内肝素浓度不易精确控制，注射部位一般选择腹壁皮下。静脉注射方法利用微量泵持续静脉给药，此法肝素作用快，剂量容易控制，体内肝素浓度较稳定，容易调节，是较理想的给药方法。
  具体方法是先静脉一次性注射肝素50mg即6250U，使肝素体内浓度快速达到峰值，然后将肝素稀释液(肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖盐水500ml)以30ml/h静脉持续滴注。  但有下列情况时肝素用量应减小至20ml/h： 2周内作过手术者;2周内有脑卒中者;血小板计数　 肝素的剂量个体差异很大，因此需根据实验室监测，随时调节肝素的用量。
  目前最常用的肝素监测指标是部分凝血活酶时间(aPTT)，用药期间aPTT控制在正常对照的1。5倍或正常值的上限。  APTT首次检测是在肝素6250U静脉注射后，以后每4～6小时检测1次，待稳定后可每12小时检测1次。
   　 肝素的常见副作用包括：A。出血，用药期间出现皮下瘀点、瘀斑应引起重视，如出现血尿、消化道出血，则应减少或停止用药，出血量大时，可用鱼精蛋白按1:1的比例静脉注射，对抗肝素的抗凝作用。  B。
  血小板减少症，可能与肝素引起的体内自身免疫反应有关，发生率在1%～2%，表现为血小板计数减少，严重时出现动脉、静脉内广泛性血栓形成，致使病人死亡或残肢，应引起临床高度重视。用肝素期间应注意检测血小板计数，如在用药时出现血栓蔓延或有新的血栓出现，应考虑此并发症，并立即停药，改用水蛭素或选择性抗凝血酶药阿加曲班(argatroban)。
    C。骨质疏松症，当长期使用肝素时，可能会引起骨质疏松，甚至导致椎体或长骨骨折。 　 ②低分子量肝素：如前所述，低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。
  其良好的组织吸收性、长半衰期，使用药方法变得简单，用药次数也较肝素减少。  市场上销售的低分子量肝素有几种，各种产品的成分和用法各不相同，不能一概而论。其共同点都是皮下注射为主，下肢深静脉血栓形成时，每12小时注射1次。
   　 使用低分子量肝素一般无需实验室监测，但与肝素一样，低分子量肝素也能引起血小板减少症，虽然其发生率较肝素低，但检测血小板计数有助于早期发现此并发症。   　 由于低分子量肝素使用较肝素安全，因此目前其在临床上应用越来越多，并有逐渐替代肝素的趋势。
   　 ③华法林：华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。华法林在体内起效慢，一般在服药2～3天后开始起效，因此临床上常同时将它与肝素或低分子量肝素一起使用，待华法林达到治疗作用时，停用肝素或低分子量肝素。
     　 使用方法：首日7。5mg口服1次，第2天改为5mg口服1次，第3天2。5mg/d，口服，此剂量根据凝血酶原时间(PT)调整。一般开始每周检测PT 2次，将INR值控制在2～3，后改为每周检测1次，逐步过渡到每月检测1次。
  下肢深静脉血栓病人华法林的用药时间一般至少2个月，如有过肺栓塞史，华法林用药时间可延长至1年。   　 (3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。
   　 溶栓治疗主要有2种，即全身治疗及局部治疗。全身治疗是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身，溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓。  由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立，溶栓药物不容易在局部浓聚，因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。
  静脉内有瓣膜阻挡，从健侧插管有时很难到达血栓，一般从患侧胆静脉穿刺顺行插。管至血栓内持续灌注溶栓药物。目前临床大多采用全身治疗。 　 溶栓治疗主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好。  对于病程3天以上的病人，溶栓效果将有所降低。
  临床上观察到一些病程超过3天的病人，接受尿激酶治疗以后，肢体肿胀也迅速消退，可能的机制是尿激酶溶解了近端和远端继发的新鲜血栓，从而促使侧支循环产生，使肢体肿胀消退，但原发血栓往往不能被全部溶解。
  即使是3天以内的病人，由于血栓的范围较大，且就诊时距血栓形成大部分已超过24h，因此应用溶栓疗法，也只能溶解继发的新鲜血栓部分，一般较难全部溶解原发血栓。  只有极少数非常早期的病例，血栓可能全部溶解。
   　 溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率达12%～45%，出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长，出血的危险性越大，全身用药比局部用药出血的危险性大。皮肤浅表出血较容易控制，但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大，因此当有出血表现时应停用溶栓治疗，必要时输注新鲜血浆以补充凝血因子。
    溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加，放置腔静脉滤网可能是此较好的预防方法。 　 溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作，对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗：①体内有活动性出血者;②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;④围产期妇女;⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);⑥严重肝、肾功能不全者;⑦未得到控制的高血压病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亚急性心内膜炎病人等。
    对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。 　 溶栓治疗期间应注意实验室检测，常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等。
    在准备溶栓治疗时，停止抗凝治疗，并测定上述实验室指标，溶栓治疗开始后每隔3～4h重复检测。TT或APTT控制在正常对照2倍左右，纤维蛋白原浓度不应常用的溶栓药物有下列几种。
   　 ①链激酶(SK)：链激酶是由β-溶血性链球菌产生，最早于1933年由Tillett和Garner发现具有溶栓作用。  它在体内先与纤溶酶原按1:1化学计量比组成链激酶-纤溶酶原复合物，然后激活纤溶酶原使之成为具有溶栓活性的纤溶酶，链激酶-纤溶酶原复合物逐渐转化为链激酶-纤溶酶复合物，该复合物同样具有激活纤溶酶原的作用。
  由于链激酶对血栓中的纤溶酶原与循环血液中的纤溶酶原无选择性，因此当输入体内后有相当一部分与循环中的纤溶酶原形成复合物，从而增加了出血的危险性。   　 链激酶具有抗原性，进入体内后，容易被链激酶抗体中和，在近期有过溶血性链球菌感染者以及半年内用过链激酶者，血液中链激酶抗体含量较高。
  也正因为链激酶有抗原性，部分病人可能发生过敏反应，发生率在1。7%～18%。因此在使用链激酶前应作过敏试验。链激酶进入机体后，首先被链激酶抗体中和，剩余部分与循环中的纤溶酶原结合成有活性的复合物，将纤溶酶原激活成纤溶酶。
    纤溶酶再和多余的游离链激酶组成复合物，被循环中的抗纤维蛋白溶酶中和一部分，余下的和血栓中的纤维蛋白结合，并将其分解，这一部分才真正起溶栓作用。链激酶-纤溶酶原复合物和链激酶-纤溶酶复合物的半衰期分别是16min和83min。
   　 链激酶的使用方法如下：先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射，然后再以10万U/h的速度维持。  在用链激酶前除应作过敏试验外，静脉滴注100mg氢化可的松有助于预防或减小过敏反应。
  对近期有过溶血性链球菌感染或半年内用过链激酶的病人，不应使用链激酶。 　 ②尿激酶(UK)：尿激酶可从尿中提取，或从培养的人胚胎肾细胞中提取。与链激酶不同，尿激酶无需形成复合物，可直接激活纤溶酶原，溶解血栓。
    它对循环中的纤溶酶原及和纤维蛋白结合的纤溶酶原同样有效，因此也无选择性。尿激酶无抗原性，无需作过敏试验。其半衰期为14min。 　 近年尿激酶的使用方法是先用10min将每千克体重4400U的尿激酶静脉注射，随后以4400U/(kg。
  h)的速度维持。如果插管介入溶栓，则在超声定位下穿刺患侧腘静脉，顺行将直端多侧孔灌注导管插入血栓，以15万～20万U/h的速度灌注尿激酶，每12小时行X光造影，了解血栓溶解情况，并调整灌注导管的位置，直至血栓溶解。
    如用药12h后检查血栓无溶解迹象，则应停药。各地作者报道尿激酶的实用剂量差异很大。 　 ③组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：人体很多组织均能产生t-PA，t-PA在无纤维蛋白存在的情况下，其酶活性很低;但当有纤维蛋白时，其活性明显增强，分解纤溶酶原使之成为纤溶酶，因此t-PA能选择性地作用于血栓内的纤溶酶原，其出血的危险性较上述两种溶栓药物小。
    而正因为这种选择性，当与纤维蛋白结合的纤溶酶原迅速减少后，t-PA的溶栓作用明显减弱，因此与无选择性的溶栓药物相比，其溶栓能力相对较低。目前t-PA主要是用基因工程从黑 色素瘤细胞中提取，称为重组t-PA(rt-PA)，在人体内的半衰期为4～7min。
  t-PA的使用方法是每2小时静脉注射40～50mg，直至症状缓解。   　 ④其他：目前临床上使用的主要是上述3种溶栓药物，另有一些药物尚处于实验之中。如酰化链激酶-纤溶酶原复合物、B链纤溶酶-链激酶复合物、前尿激酶等，这些药物在半衰期及选择性方面均有改善。
   　 (4)手术治疗：静脉手术取栓在20世纪50，60年代曾风行一时，但自70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多，使人们对取栓术的价值重新认识，而溶栓治疗的安全性逐步增高，也使取栓手术受到一定的限制。
    然而仍有部分学者认为取栓手术见效快、安全且简单，只要适应证掌握好，方法改进，并配合抗凝，其成功率还是相当高的。另有学者认为取栓术与药物治疗的效果相接近。 　 ①适应证：A。
  发病时间不超过5天，最好控制在72h内;B。下肢髂、股静脉血栓形成。 　 手术前应行彩超或下肢静脉造影检查，以明确血栓的部位，应注意血栓是否衍生至下腔静脉。   　 ②手术方法：手术最好在有X光透视机的手术室中进行。
  如血栓局限在一侧髂、股静脉，则于患侧腹股沟沿股静脉行径作一切口，先显露大隐静脉，沿大隐静脉找到隐、股静脉交界处，显露股静脉。小心分离股总静脉、股浅静脉及股深静脉，操作力求轻柔，避免人为的将血栓挤压脱落。
  在股总静脉上沿静脉长轴作一切口，将Fogarty取栓导管插入股静脉近心端，至下腔静脉后将球囊扩张，拉出血栓，反复几次直至无血栓拉出为止。  在X光透视下或血管镜直视下，将吸引导管选择性插入髂内静脉，将髂内静脉内血栓吸除干净，静脉造影证实髂静脉内无血栓残留。
  如造影发现左髂静脉局部狭窄，可在X光透视下行狭窄处球囊扩张，必要时于狭窄处放置支架。用驱血带或手法挤压小腿及大腿，将远端的静脉血栓挤出，如发现股静脉内血栓较难清除干净，可结扎股浅静脉，以防远端的静脉血栓向近端衍生。
    股深静脉内插入取栓导管，取栓后恢复静脉血流。选取一根大隐静脉属支，将它切断后，近心端与股浅动脉端侧吻合。建动静脉瘘目的是加快髂静脉内血流速度，减少血栓再形成的危险。动静脉瘘可在6周后通过介入的方法将瘘口栓塞关闭，或行手术结扎瘘口。
   　 血栓已衍生至下腔静脉，如直接行股静脉切开取栓，手术时可能增加肺栓塞的风险。  应在直视下先将下腔静脉内血栓取出，再行下肢静脉取栓手术。具体方法是于患侧中下腹行弧形切口，经腹膜后途径显露下腔静脉及两侧肾静脉。
  纵行切开下腔静脉，将下腔静脉内血栓清除干净后，缝合静脉切口。再用上述方法行髂、股静脉取栓术并建临时性动静脉瘘。 　 一般手术后患肢肿胀很快消退，手术后当天起开始抗凝治疗，同时用华法林和肝素或低分子量肝素，待凝血酶原时间INR值至2～3时，停用肝素或低分子量肝素，继续用华法林抗凝治疗半年左右。
    。[收起]