血小板减少症
血小板疾病是由于血小板数量减少(血小板减少症)或功能减退(血小板功能不全)导致止血栓形成不良和出血而引起的。
血小板数低于正常范围14万~40万/μl。
血小板减少症可能源于血小板产生不足,脾脏匝“宓淖枇?血小板破坏或利用增加以及被稀释(表133-1)。 无论何种原因所致的严重血小板减少,都可引起典型的出血：多发性瘀斑,最常见于小腿；或在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑；粘膜出血(鼻出血,胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血)；和手术后大量出血。
胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命。然而血小板减少症不会像继发于凝血性疾病(如血友病,参见第131节)那样表现出组织内出血(如深部内脏血肿或关节积血)。
诊断
必须彻底弄清病人的服药史,以排除对敏感病人增加血小板破坏的药物。
约5%接受肝素治疗的患者可发生血小板减少(见下文肝素诱发血小板减少),为保持动静脉输注导管通畅,即使应用极少量肝素冲洗,也可发病。其他药物较少诱发血小板减少症,例如奎尼丁,奎宁,磺胺制剂,口服抗糖尿病药,金盐以及利福平。
病史中还有很重要的内容,病史中可能引出提示免疫性基础疾病的症状(例如关节疼痛,雷诺氏现象,不明热)；提示血栓性血小板减少症(见下文TTP-HUS)的体征与症状；10天之内输过血提示可能是输血后紫癜,大量饮酒提示酒精所致血小板减少症。
5%孕妇分娩期可发生轻度血小板减少症。 由于感染人类免疫缺陷性病毒(HIV)的患者常伴血小板减少症,可与特发性血小板减少性紫癜症(见ITP)相鉴别；由此可以得出其他HIV感染症状的危险因素和病史。
体检对诊断亦很重要：(1)通常继发于感染性或活动性系统性红斑狼疮(SLE)的血小板减少症以及血栓性血小板减少症(TTP)时有发热,而在特发性血小板减少性紫癜(ITP)以及与药物有关的紫癜则不发热。
(2)由于血小板的破坏增加(例如特发性血小板减少性紫癜,与药物有关的免疫性血小板减少症,血栓性血小板减少性紫癜)而引起的血小板减少症病人的脾脏扪诊不增大；而继发于脾脏对血小板阻留的血小板减少症患者的脾脏大多可以扪及,继发于淋巴瘤或骨髓增生性疾病的血小板减少症病人也是如此。
(3)其他慢性肝病的体征对诊断也有意义,如蜘蛛痣,黄疸和肝掌。(4)妊娠末期常引起血小板减少症。
外周血细胞计数是确定血小板减少症及其严重性的关键性检查,同时血涂片检查能为其病因检查提供线索(表133-2)。
若血小板减少不伴有其他影响止血功能的疾病(例如肝脏疾病或弥散性血管内凝血),止血功能筛选检查(参见第131节)则是正常的。 骨髓象检查若在血涂片上见到除血小板减少以外的异常,有本检查适应证。
本检查可提供巨核细胞的数量及形态的信息,并确定有或无引起骨髓功能衰竭疾病(例如骨髓异常增生)的存在。抗血小板抗体检查临床意义不大。若患者病史或检查提供HIV感染危险依据,应对其进行HIV抗体检查。
治疗
血小板减少症的治疗随其病因和严重程度而多变,需迅速鉴别病因,若有可能应予以纠正(如在肝素有关的血小板减少症停用肝素)。由于血小板反复输注会产生同种血小板抗体,造成疗效的降低,因而要间歇性使用以预防上述抗体产生。
若血小板减少是由于血小板消耗,则血小板输注应保留于治疗致命性或中枢神经系出血。 若由于骨髓衰竭引起的血小板减少,则血小板输注保留于治疗急性出血或严重性血小板减少(如血小板数＜10000/μl)。
特发性(免疫性)血小板减少性紫癜
本病为不伴全身性病变的出血性疾病,成年患者表现为慢性型,而儿童患者常是急性型并有自限性。
成年特发性(免疫性)血小板减少性紫癜(ITP)是由于产生了一种针对结构性血小板抗原的抗体(自身抗体)；而儿童患ITP时,是由病毒抗原激发了抗体的合成。
该抗体和附着在血小板表面的病毒抗原起反应。
诊断
除了瘀斑,紫癜和粘膜出血(轻微或量多)外,体检结果均为阴性。外周血检查结果,除血小板数目减少外,均属正常。骨髓检查通常除可发现巨核细胞正常或数量增加外,其他亦属正常。
治疗
成年人的治疗通常开始口服皮质类固醇(例如强的松每日1mg/kg)。 如有效,血小板计数将在2~6周内恢复正常,然后逐步递减皮质类固醇。但大多数病人的疗效不够满意,或是减少肾上腺类固醇剂量后即复发。
脾脏切除可使50%~60%病人得到缓解。对于用类固醇和脾脏切除治疗难以奏效的病人,使用其他药物的疗效尚未证实。由于慢性ITP病程长,同时慢性ITP患者死亡率低,而对治疗方法的利弊仍须慎重权衡。
应用合成的雄激素(达那唑),或使用硫唑嘌呤,长春新碱,环磷酰胺,或环孢菌素的免疫抑制疗法的疗效并不一致。
对ITP伴致死性出血的患者,可使用免疫球蛋白静注(IVIg),这可抑制单核巨噬细胞的清除包被抗体血小板的作用。
IVIg剂量1g/kg,1天或连续2天。患者血小板数常可在2~4天内上升,但仅维持2~4周。 大剂量甲基强的松龙1g/(kg。d)静脉输注3天,可使血小板数迅速上升,且费用略低于IVIg。
对那些有致命性出血的患者亦应输注血小板。由于糖皮质类固醇或IVIg可能预期在几天内显效,因而对ITP患者不应预防性输注血小板。
患儿治疗与成人相反。使用皮质类固醇或IVIg可迅速恢复血小板数,但不能改善临床结果。
由于大多患儿在几天或几周内可从严重血小板减少症自发性恢复,有时推荐单用支持疗法。对使用皮质类固醇或IVIg无效的慢性型ITP患儿脾切除术应至少推迟6~12个月,这由于无脾患儿增加了严重感染的危险,即使患病经年累月,大多患儿可自发性缓解。
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