徐***
2016-03-23 08:42:41
倪青主任医师长期从事的甲状腺机能亢进症的临床和科研工作，对本病的诊治积累了丰富的经验,其治疗有独到之处，并因其治...[展开]
倪青主任医师长期从事的甲状腺机能亢进症的临床和科研工作，对本病的诊治积累了丰富的经验,其治疗有独到之处，并因其治疗的疗程短、见效快、复发率低等特点，深受患者好评。笔者随师临证学习, 获益匪浅。
现试将导师临床辨证思路及用药经验总结如下，附部分病案加以举例。
1甲亢的基本认识
导师认为本病的发生与先天禀赋、情志失调、劳倦内伤及外感风热毒邪四个方面密切相关。 ①先天禀赋：女子以肝为先天，而肝藏血主疏泄。
女性性阴，血亦属阴，女子之经、带、胎、产、乳等女性特有的生理功能皆为阴血所维系。先天天癸虚亏，而肝血暗耗，冲任亏虚，阴精不足，津液失养，每遇情志不遂，则气郁痰结而病，久则更伤肝阴，郁而化火，故女性更易罹患本病；或因素体阴虚者，津液亏少而易于结痰化火，痰火上扰颈部发病，同时易使病程缠绵。
②情志失调：五志过极易化火伤阴，炼液为痰，痰火壅阻，则脉络不行，瘀血内伤，痰瘀火互结交阻于颈前则成“瘿”。③劳倦内伤：房室不节则致肾精亏损，虚火内生，暗耗真阴，灼液生痰，痰凝血瘀，痰火瘀血交阻于颈而发瘿病；或病后、产后失调，或长期劳累过度，气血损伤，痰阻血瘀而发瘿病。
④外感风热毒邪：先天正气不足，外邪易乘虚侵入，而其邪毒多为风热之邪，风热侵袭，滞涩络脉，煎熬阴液，气滞津亏成痰，血运枯涩成瘀，风热之邪易挟痰瘀结聚于经络、脏腑发为本病。
导师认为本病发病以阴虚为先，其阴虚或为素体阴亏，或情志过极化火伤阴，或劳倦内伤致阴精气血亏损，或风热毒邪外袭加剧其阴津损伤，阴虚而致风火、痰凝、血瘀、气滞、湿滞、寒凝等病理因素的产生。 故本病的病机以阴虚为本，风火、痰凝、血瘀、气滞、湿滞、寒凝为标，病性为本虚标实、虚实错杂。
并认为在本病的发生发展中，“阴虚”贯穿于本病的始终。清代王维德《外科证治全生集》亦云本病“尽属阴虚，毒发五脏”[[1]]。素体阴虚或情志劳倦伤阴或风热毒邪侵袭，耗气伤阴；阴虚则阳气不制，浮阳上亢，阳亢日久易化火生风；阴虚日久易于化火，虚火内生则煎灼津液为痰；痰热互结，脉络不行，则气机郁滞；阴虚日久渐损及气，气虚则血行不利，日久成瘀；阴阳互为转化，阴虚日损及阳，阳虚则水湿不化，寒湿凝滞。
由此可见本病的发生发展皆与“阴虚”密切相关，同时因其易产生气血津液代谢的变化。
2辩证论治经验
2。1八纲辨证与脏腑气血津液辨证相结合
对于本病的辨证，导师以八纲辨证为纲，脏腑、气血津液辨证为目，根据甲亢的发生发展阶段分为三期：初期以阴虚阳亢为主，兼有风火、痰凝；中期阴虚日久渐损及气，故其本虚以气阴两虚为主，兼见虚火、虚风、痰凝、瘀血等实邪；后期阴损及阳，本虚以阴阳两虚为主，可兼见痰浊、瘀血、寒凝等实邪。
具体辨证论治如下：
2。1。1初期多以阴虚阳亢为主，兼夹风火、痰凝等邪实，此多因先天禀赋阴精不足或情志劳倦伤阴或风热毒邪外袭加剧气阴耗伤，从而使心肝脾胃等脏腑气血津液代谢失常所致。
多见于甲亢新发病人、年轻人或经过短期西药及放射性碘治疗初期的患者，伴甲功指标明显异常者（FT3、FT4明显升高，TSH明显降低）。 主症见颈部肿胀伴疼痛，形体消瘦，五心烦热，急躁易怒，消谷善饥，心悸，多汗；兼症见目赤肿痛，眼突目胀，手震颤，失眠健忘，大便稀溏，次数增多。
舌红绛、苔黄或苔少、脉弦数多见。治则以滋阴潜阳为主，兼以消肿散结。方药为自拟方（滋阴潜阳甲亢方）加减。滋阴潜阳甲亢方：玄参15克，生地黄15克，土贝母30克，地骨皮30克，首乌藤 60克，山慈菇15克，黄药子6 克，醋五味子10克。
2。1。2中期以气阴两虚为主，阴虚日久渐损及气，故此期除可见阴虚的症状外，亦可见气虚之象，兼夹痰凝、瘀血、虚风、虚火。多见于患病日久，或已西药治疗一段时间者，或本病反复复发的患者，或甲功指标异常不明显者。
主症见颈部肿大伴轻微刺痛，消瘦，潮热盗汗，神疲乏力，心悸气短；兼症见眼突目胀，手震颤，腰酸耳鸣，男性遗精，女性月经量少，痛经或伴有血块，大便稀溏。 舌胖大或紫暗，苔少或黄微腻，脉细数。
治则以益气养阴为主，兼以化痰散结、活血利水。方药为自拟方（参芪地黄加减汤）或生脉散加减。参芪地黄加减汤：太子参15克，生黄芪15克，生地黄15克，山药10克，牡丹皮10克，山萸肉10克，益母草30克，茯苓20克，泽泻10克，马鞭草30克。
2。1。3后期以阴阳两虚为主，兼夹痰浊、瘀血、寒凝。多见于本病发病的后期，或放射性碘治疗后期，或甲状腺肿切除术后恢复期，或老年病人，或本病治疗后期。主症见颈部微肿大，神疲乏力，时怕冷，时怕热盗汗，肤肿，便溏泄泻，纳谷不香；兼症见腰痛，眼睑浮肿，视物不清，胸闷胸痛。
舌脉舌胖大，边齿痕，苔少或苔白腻，脉沉细弱。治则以温阳利水或健脾化湿，兼滋肾活血。方药为自拟方（温阳健脾利水方或藿朴夏苓汤）加减。温阳健脾利水方：党参15克，炒苍术15克，炒白术15克，补骨脂15克，猪苓30克，茯苓30克，泽兰10克，泽泻10克，狗脊10克，杜仲15克，川牛膝10克，车前子30克；藿朴夏苓汤：茯苓30克，藿香（后下）10克，佩兰（后下）10克，姜厚朴10克，姜半夏9克，猪苓30克，泽泻10克。
2。2“病、症、证”三位一体
导师认为在对甲亢疾病的诊疗过程中不仅要重视辨证的合理性，而且应在辨证论治中将“病、证、症”三位一体。症作为病、证的临床表现和最基本的单元，它总是存在于特定的病、证之中，严格意义上孤立的症状是不存在的，任何症状都是作为揭示病、证的部分病机而出现的，中医学中“病、证”的完整病机正是由部分“症”的病机共同构成的。
由此可知，可以通过症状来反映病、证本质的价值。辨病、辨证与辨症三者相结合的治疗思维方式，做到宏观与微观辨证相结合，汲取了西医侧重局部分析的长处和兼顾了中医注重整体观念的优势，从而可制定出更合理的治疗方案。
辨证论治所谓的随证变动而加减方药，实际也反映了随症状群的变化而加减方药的理论，这就决定了对症治疗的实际意义，因为症的变化一定意义上意味着证的变化，同时意味着病机也存在相应变化。 另一方面，此三位一体辨证相结合的理论，也符合中医学的“标本缓急”治则，就症状与病机来言，症状为标，病机为本，对症治疗可视为急则治其标。
甲亢患者在采用现代医学治疗后多数表现为甲亢典型症状不明显，或除有阴虚表现同时，还可见不同于阴虚表现的症状，因此在基于本病病机特点同时，根据出现的本病特有或其他症状分析除此基本病机外，是否出现其它病机的变证，此时即应该采用辨病、辨证、辨症三位一体相结合的治疗方法。
例如甲亢患者在治疗中除应重视现代医学所谓“病”的治疗，同时应结合中医学对其“证”进行辩证论治，同时在治疗过程中除遵循“证”的治疗规律外，亦可见某一证型中某一症状较为突出，此时可结合对“症”的治疗。
例如治疗中见震颤、手抖明显者，因该症状在因多为肝阳化风或阴虚风动引起，故治疗上应予以滋阴清肝熄风为主，可加用玄参、麦冬等可以滋阴熄风的药物，或虎杖、杭菊花、薄荷等具有清肝熄风的药物。 伴羞明流泪明显者，则多为肝火旺盛者，故治疗除根据各期给予基本方后，可通过辨“症”加用清肝明目的药物，如炒栀子、薄荷、杭菊花等。
目胀眼突多为风邪犯上，故治疗上以祛风明目为法，其症状表现明显者治疗中可加白蒺藜、荆芥、防风、蔓荆子、藁本等祛风之药。
2。3宏观辨证与微观辨证相结合
所谓微观辨证是对宏观辨证“望闻问切”所得之资料的补充，就是在临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明“证”的物质基础，从而为辨证微观化奠定理论基础，简而言之，是运用微观指标认识与辨别“证”。
其是将西医学指标同中医学辨证论治方法相结合，赋予指标一定中医辨证内涵。微观辨证是中西医结合的切入点和突破口之一，它对于补充或丰富传统中医宏观辨证，对于进一步检验中医辨证治疗的效果有十分重要的作用。
因此导师在治疗甲亢患者时，依据患者现有症状及表现，除对其进行传统中医学的宏观辨证论治，同时亦在宏观辨证时注意结合和分析西医学检验检查指标，通过其反映的变化进行微观辨证。 例如①FT3、FT4均升高、TSH<0时，导师认为此阶段为甲亢初期，仍以阴虚阳亢为主，故治法以滋阴潜阳为主，但此期也多兼夹痰热。
因碘能阻抑TH释放，抑制TH合成以及外周T4向T3转换，但是过量的碘剂会造成甲状腺“逸脱”[[2]]，故不宜用富碘药物，如海藻、昆布。 导师对于本期的治疗主张为可应用含碘量较少的中药进行治疗，此时可重用玄参、黄药子、山慈菇、浙贝母等碘含量较少的药物，既可从中医角度以滋阴清热、化痰散结为治法，又可从西医学治疗方面解释了给予少量碘剂可阻抑TH的释放，从而较好改善指标。
②当FT3、FT4均正常，仅TSH偏低，同时伴有颈部及目睛胀痛时，用药可加用含碘稍高的中药，如夏枯草、猫爪草以清热解毒散结。 ③当甲亢时伴白细胞减少症，导师认为此时提示机体免疫功能低下，中医辨证多为肝脾肾亏虚，而其则易气血生化不足，故用药可加用女贞子、黄精以健脾益肾，补气养阴，同时利用其药理学具有提高免疫力的作用，来调节机体的免疫功能。
④肝功异常时，主要表现为AST、ALT的升高，导师认为此指标提示肝脾受损，以肝经湿热、肝郁脾虚多见，故应予田基黄、半枝莲、半边莲、垂盆草、鸡骨草、五味子等具有清热利胆、健脾利湿的药物，其中所用中药大部分现代药理研究表明有保肝降酶的作用。
因而在治疗甲亢疾病时，除应关注患者本身的临床症状外，同时应注意其检验指标的异常，通过宏观及微观辨证的共同结合进行治疗，以减轻患者临床症状和改善临床指标，从而达到缩短治疗疗程，实现最优的治疗目的。
2。4中西医结合
甲亢多被认为属于自身免疫性疾病。西医治疗甲亢有抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗及手术切除三种方法。 上述疗法均不能从根本上解决自身免疫功能的紊乱。因此可以通过中医药来调整人体阴阳、补虚扶正、重建人体免疫功能的稳定性，从而可明显缩短疗程、提高疗效、降低复发率、减少西药的用量和副作用。
因此中西医药物结合的方法治疗甲亢是一种有效的治疗方法。
导师认为本病如采用中西药结合方式进行治疗，可以分为三个阶段。 第一阶段为各项检验指标明显异常者，如FT3、FT4明显升高，TSH明显降低，同时伴白细胞减少（或粒细胞减少）、肝功异常或心悸明显者，此阶段应采用中西医药物结合的方法治疗甲亢。
初期应使用西医药物ATD（如PTU或MMI）使其甲功恢复正常；同时伴有白细胞减少者可加用利可君、鲨肝醇、盐酸小檗胺、维生素B4等升高白细胞的药物；伴有肝功异常者，可加用护肝宁片、联苯双酯滴丸等保肝降酶的药物使其肝功快速恢复正常；心悸明显者可加用盐酸普奈洛尔片以改善心率，同时可以配合ATD共同减轻甲状腺毒症的症状，此阶段多见于甲亢辨证论治的初期或中期，故中药治则多以滋阴潜阳或益气养阴为法，同时根据其临床症状辨证加减用药。
亦可配合中成药甲亢宁胶囊以加强滋阴潜阳，从而达到明显减轻患者临床症状、提高患者生活质量的治疗目的；第二阶段为仅甲功指标异常或基本趋于正常，而血常规、肝功未见明显异常者，或伴有轻微临床症状者，此阶段可采用仅ATD配合中草药及中成药甲亢宁胶囊共同治疗的方法，来恢复其甲功且改善其临床症状。
此阶段多见于辨证论治的中期，故治疗以益气养阴为主，可加用女贞子、黄精、五味子、田基黄、鸡骨草等药物以减轻ATD的副作用；第三阶段为甲功指标已处于稳定期，此阶段可停用ATD药物，仅中药对其进行巩固及维护治疗，此阶段多见于甲亢的中后期，因此多以益气养阴或温阳利水、健脾化湿为法。
因患者本素体阴虚，阴虚则诸症生，故服汤药不方便者可仅口服甲亢宁胶囊以达到养阴之目的。
3病例举隅
3。1李某，44岁，女。患者主因“心悸，怕热，消谷善饥伴颈部肿大1月余”于2009年10月23日于倪青主任门诊就诊。
患者1月前因情志过激后出现心悸，怕热，消谷善饥伴颈部肿大，故于2009年10月16日就诊北京协和医院，查甲功示：FT3：10。 03PG/ml，FT4：4。86 ug/ml，TSH：0。
02uIU/ml，TG：502，未诊断治疗，并近日未做相关检验检查。就诊时症见心慌心悸，怕热，消谷善饥，咽部偶有不适，眠尚可，大便稀溏，日2行。舌暗红，有裂纹，苔少。脉弦细数。检查所见：P：92次/分，R：20次/分，Bp：120/80mmHg，甲状腺Ⅰ度肿大，表面光滑，无触痛，左右两叶对称，血管杂音阳性。
手颤(-)。中医诊断为瘿气（阴虚阳亢）；西医诊断为甲状腺机能亢进症。治则以滋阴潜阳为法，处方为滋阴潜阳甲亢方（经验方）：玄参15克，生地黄15克，土贝母30克，地骨皮30克，首乌藤60克，山慈菇15克，黄药子6 克，醋五味子10克。
口服汤药同时给予丙基硫氧嘧啶及甲亢宁胶囊、心得安、利可君、护肝宁片等药物，治疗期间逐渐减量。 二诊上方连服十七剂，自觉症状减轻明显，心悸心慌已基本消失，复查甲功：FT3：5。
99 PG/ml，FT4：3。23 ug/ml，TSH：0。13 uIU/ml。诸症减轻说明药已中的，故守方加减。原方去首乌藤加诃子肉6克，石榴皮15克，生薏米30克，继服。连服一月后，甲亢症状已基本消失，复查甲功：FT3：2。
36 PG/ml，FT4：1。01 ug/ml，TSH：0。2uIU/ml。方剂改为以理气健脾、活血利咽为主，服用2月后复查甲功为FT3：2。24 PG/ml，FT4：1。
25 ug/ml，TSH：3。05uIU/ml，后此方继服3个月，期间复查甲功：FT3、FT4均正常稳定，TSH维持在2。 29-3。05uIU/ml之间。服用以理气健脾、活血利咽为主的方药5个月后复诊，因甲功各项指标均已正常达3月以上，故停服丙基硫氧嘧啶，仅口服甲亢宁胶囊及中药汤剂，中药方改为健脾化湿利咽为主，方用藿朴夏苓汤，服用一月后停汤药，仅继服甲亢宁胶囊维持半年。
随访患者近一年未出现明显不适，复查甲功均正常，随访至今未复发。
按语：甲亢属于中医“瘿病“范畴，发病以中青年女性为多，多因情志致病。其病因病机主要是素体阴虚或情志过极化火伤阴，阴虚易致风火、痰凝、血瘀、气滞、湿滞、寒凝等病理因素产生发为此病。
导师认为本病初期多为甲功FT3、FT4、TSH指标明显异常时，以阴虚阳亢为主，兼夹风火、痰凝等邪实，故治疗上自拟滋阴潜阳甲亢方以滋阴潜阳、消肿散结。 方中玄参、生地黄、地骨皮以养阴清热；土贝母、山慈菇、黄药子以清热解毒、消肿散结；五味子、首乌藤以养阴生津，祛风通络。
此期见于本患者初诊及二诊期间，本方加减服用一个半月后因阴生则阳制，故诸症均缓解。中期多为FT3、FT4基本恢复正常仅TSH异常时，或甲功指标均已趋于正常，此期见于本患者就诊中期。 本期因阴虚渐损及气，故以气阴两虚为主。
同时患病日久易损及脾土，脾为气血生化之源，脾健则气血得生，故治疗多以健脾益气为法，此期易兼夹虚火、虚风、瘀血、痰凝，因此治疗易兼以清热化痰、活血化湿。后期多为甲功指标已恢复正常一段时间时，此期见于本患者就诊后期。
本期因气阴两虚日久渐损及阳，脾阳虚则致水湿泛滥更甚，故多从健脾以化湿利水为法进行治疗，自拟藿朴夏苓汤用于本病患病后期以健脾利水。 结合西医研究及中药药理学特点，导师主张在对本病的患病之初，甲功指标明显异常者，治疗可加用一些含碘中药以改善其甲功指标，如在本患者的治疗之初选药玄参、山慈菇、黄药子等含碘中药，其指标明显改善。
另外，依据甲亢的发病过程具有一定的规律性的原则，在对本患者的治疗中，导师根据病机变化对了同一种病在不同阶段运用不同的治法，体现了中医审证求因、同病异治的治疗特点。 同时，在治疗中注意滋养脾肾之阴及对后天之本脾土的顾护，从而达到扶正以驱邪的目的。
另外，导师在本病的治疗中采用中西医药物联合治疗的方案，从而达到了提高疗效、缩短疗程、降低西药副作用的目的。因此在治疗甲亢的过程中，通过分期辨治、分阶段治疗、扶正祛邪及运用中西医结合治疗方案，才能够更好的促进甲亢的好转及康复。
3。2杨某，58岁，女，汉族。患者主因“颈部肿大反复发作24年，加重伴消瘦乏力3年。”于2008年3月18日就诊于倪青主任门诊。患者1984年因颈部肿大伴怕热汗出，查甲功：T3及T4升高、TSH降低（具体值不详），诊为“甲亢”，口服中药治疗后治愈。
2005年无明显诱因出现颈部肿大伴体重下降、乏力、心悸，复查甲功提示“甲亢”复发，故就诊于我院门诊，口服丙基硫氧嘧啶及中药治疗，目前丙基硫氧嘧啶每日100mg和150mg交替服用。 2008年1月18日于我院复查甲功示：FT3：5。
22PG/ml，FT4：1。92ug/ml，TSH：0。02uIU/ml。患者治疗期间病情控制不稳定。就诊时症见颈部肿大，晨起易咯白粘痰，易急躁，乏力，多汗，心悸，纳可，多梦，二便调。舌暗红，苔薄白。
脉沉细。检查所见：身高：165cm，体重：68kg，P：83次/分，甲状腺Ⅱ度肿大，表面光滑，无触痛。 手颤(-)。中医诊断为瘿气（气阴两虚）；西医诊断为甲状腺机能亢进症。
治则以益气养阴，兼以化痰散结为主。处方以生脉散加减：太子参30克，麦冬10克，五味子15克，生地20克，土贝母30克，法半夏9克，山慈菇20克，生龙牡（各）30克，白鲜皮30克，地骨皮30克，苦参15克，萆薢15克，浮小麦30克，石苇30克。
口服汤药时继予丙基硫氧嘧啶每日150mg，同时予甲亢宁胶囊共同治疗。后以此方为基础随症加减四个月，眠欠安时加龙眼肉、炒枣仁、远志，乏力明显时加生黄芪、黄精、炒白术、炙甘草，纳食不佳时加鸡内金、炒谷麦芽，咽部不适时加忍冬藤、北豆根，急躁易怒明显时加郁金、木香、枳壳。
治疗期间甲功时有反复，但自觉症状明显减轻。2008年7月22日复诊时自觉之前诸症状减轻明显，仍稍乏力，多汗。舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。复查甲功：FT3：3。18 PG/ml，FT4：1。
0 ug/ml，TSH：0。12uIU/ml。诸症减轻说明药已中的，且甲功指标较前好转，故仍以原治则为法，方药改为参芪地黄加减方加减治疗。 以此方为基础随症加减治疗二年半。
治疗期间甲功于2008年8月26日已恢复正常，其结果为：FT3：3。04 PG/ml，FT4：1。11 ug/ml，TSH：1。47 uIU/ml。后复查甲功一直维持稳定。故于2010年6月停服丙基硫氧嘧啶，继服甲亢宁胶囊。
2011年1月停服甲亢宁胶囊，现仅口服汤药巩固治疗。 患者治疗期间甲功指标一直维持稳定与正常，且其自觉症状改善明显，未出现病情反复情况。
按语：该患者本次发病为复发性甲亢，且本次复发病采用单纯西药治疗已三年，但病情控制仍不稳定，甲功仍处于异常阶段，因此可见其属于难治性甲亢。
导师认为反复发作型甲亢，因其患病日久反复发作易耗气伤阴，故多为气阴两虚证，故对本患者的治疗，导师治疗采用益气养阴法为主。 故初期治疗以生脉散加减为主，而后期为加强滋补肝肾阴津之效，改为参芪地黄加减方进行治疗。
导师采用中西医结合方式治疗本患者，其治疗三月后甲功即恢复正常，且一直维持稳定未见反复。因其为难治性甲亢，为防止其复发，导师在其甲功稳定后未贸然停服西药，而是采用中西医结合方式巩固治疗，联合治疗2年后停服西药，停服西药至今患者甲功指标维持稳定未见复发。
通过本病案可见导师的治疗本病的中医理论具有合理性，且其采用的中西医结合治疗本病的方式确有明显效果，同时可见对于反复发作或单纯西药治疗无效的难治性甲亢，中医药介入治疗后确有其明显疗效。
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