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2014-03-12 14:19:23
编号： 广西红十字天使计划 博爱救心基金先天性心脏病资助申请表 患儿姓名： 性别： 出生日...[展开]
编号： 广西红十字天使计划 博爱救心基金先天性心脏病资助申请表 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 市 县（区） 联系人： 电/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 1。
本申请表由广西红十字基金会制作解释权归广西红十字基金会； 2。救助对象广西籍14岁下贫困家庭需手术治疗先天性心脏病患儿；每人仅救助次同病种治疗效基本相同情况下资助较低费用治疗方案； 3。
资助金额超过住院总费用50％高限额人民币壹万元整（￥10000。00）资助款由广西红十字基金会直接拨付救治患儿医院； 4．患儿所有申报资料由其法定监护人负责填报并保证所有资料真实性和完整性；申报材料送县（区）级上红十字会初审逐级报至广西红十字基金会审批经审核批准患儿法定监护人携带患儿和《资助通知书》红十字救心行动定点医院（合作医院）治疗即获得相应救助 5。
本申请表递交并代表已通过审核而获得救助资格或高限额救助； 6。广西红十字基金会负责所有申请资料终审核和审批工作； 7。对申报资料出现虚假、伪造或隐瞒等行广西红十字基金会追回其所获得全部资助款情节严重者依法追究法律责任； 8。
所有得资助患儿监护人均有责任和义务捐助方提供必要文字、照片、影像等材料； 9。 所有得资助患儿监护人均有责任和义务配合广西红十字基金会进行公益宣传和采访活动并同意无偿使用照片、影像等资料 我确认已经阅读和理解了上全部条款并同意所有申报规定 患儿监护人签字（手印）： 年 月 日 资助申请表 患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号 户口所地 （市） （县/区） 家庭经常居住地 病情诊断 医疗费用预算 家庭自费预算 诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭经常居住地居委会或乡（镇）政府 负责人 电 县（区）级红十字会意见： 公章： 时间： 年 月 日 市级红十字会意见： 公章： 时间： 年 月 日 患儿医疗情况简述 患儿治疗过程介绍：(请参考附注说明尽能详细些) 1。
现否住院治疗? 2。 孩子时候确诊确诊医院哪里 3。 确诊哪家医院进行治疗治疗效何 患儿监护人求助陈述： 1。孩子治疗花费情况何完成治疗还需要多少治疗费 2。
家庭经济情况何承担医疗费用有多少 附件：身份证明 患儿身份证明（户口本/出生证/身份证）复印件粘贴处： 申请人（患儿法定监护人）身份证明（户口本和身份证）复印件粘贴处： 附件二：患儿病情诊断 患儿确诊时检查报告： 其医学检查报告 附件三：患儿家庭经济情况证明 患儿户籍所地或经常居住地村委会或居委会出具并由县（区）级上民政部门签章确认家庭贫困证明： 证 明 经核查申请人 家庭人口共 人家庭年收入约 元家庭人均收入 元属于 家庭无力独自承担治疗先天性心脏病医疗费用 此证 村委会/社区委员会： 县（区）级上民政部门 （盖章） （ 盖章） 时 间： 年 月 日 时 间： 年 月 日 其家庭经济困难证明材料。
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