肌松剂该如何选择？

    肌松剂作为对于ICU机械通气患者严重人机对抗治疗的一种辅助药物，通常在其他治疗尝试都无效以后采用，若必须使用肌松剂， 则应先给予充分镇静，使患者意识丧失，以避免患者在使用肌松剂后因肌肉麻搏而造成恐惧和不安，并应尽可能缩短使用时间。
  其指征为：①管理机械通气，促进人机协调；②降低颅内压；③治疗肌痉挛；④减少氧耗。  去极化型肌松药：氯化琥珀胆碱是目前唯一广泛应用的去极化肌松药。静 脉滴注 1 ~ 1。 5mg/kg后 1 ~ 1。
  5分钟即产生肌松作用， 维持时间3 〜5 分钟。静脉滴注用0。1% ~ 0。2%溶液，滴速控制在50 ~ 60pgM kg • min ) , 可保持腹肌松弛，呼吸停止。  与 1% ~ 2% 普鲁卡因和0。
   02% 哌替啶或0。 001% 芬太尼同时应用，琥珀胆碱浓度可减少至0。02% ~ 〇。〇5%。肝病、新生儿、妊娠、 严重贫血、 恶性肿瘤、部分结缔组织疾病或先天性原因可导致假性胆碱酯酶水平低下或缺乏，使药物作用时间延长，而肾透析可缩短其作用时间。
    肌肉疾病患者易发生恶性高热； 颅内高压患者可能因为概要的一过性颅内压升高作用而导致呼吸循环衰竭， 应避免使用。非去极化型肌松药：与氯化琥珀胆碱比较，非去极化肌松药起效稍慢，但作用时间较久， 为 20 ~ 90分钟，故 ICU较常采用。
  在长效肌松药中，泮库溴铵、筒箭毒碱和杜什氯铵等代谢后，都需不同程度地经肾排泄，在肾功能不全时慎用。  泮库溴铵经肝脏代谢部分约占20%,肝功能减退时慎用。 该药引起组胺释放和解除迷走神经的作用较明显，可发生心动过速和低血压。
  维库溴铵的作用维持时间中等，心血管副作用很少， 应用普遍，但其代谢主要在肝脏进行并经胆汁排泄，在肝胆疾病患者中的应用受到限制。 维库溴铵的两个代谢产物经肾排泄， 肾功能减退时肌松作用可有所延长。
    阿曲库铵和米库溴铵主要在血浆中降解。米库溴铵由血浆假性胆碱酯酶进行分解，阿曲库铵酯酶降解后自动进行“霍夫曼清除”。阿曲库铵最适用于肾功能不全患者，低温和严重酸中毒可延缓代谢。
  但代谢并不因老年而减退。根据上述特点，血流动力学不稳定时可选用阿曲库铵或维库溴铵。肝、肾功能正常，肌松作用需维持1 小时以上者可选用泮库溴铵。  肝 、 肾功能不全者可选用主要经血浆代谢的阿曲库铵和米库溴铵，两者作用迅速，而且较大剂量时副作用增加不明显。
  几 种 RICU常见情况下肌松剂的应用如下。1。 气管插管通常应用作用迅速且时间较短的氯化琥珀胆碱， 当该药属于紧急时考虑使用非去极化肌松药。氯化琥珀胆碱可静脉注射或肌内注射，剂 量 1。   0mg/kg。
   罗库溴铵的起效时间与剂量相关， 当剂量为1。 2mg/k g 时起效时间为6 0 秒 ，接近氯化琥珀胆碱。2。 重症哮喘如给予镇静药后仍不能消除患者自主呼吸与呼吸机之间的人机对抗，此时可加用肌松剂，实现人机呼吸同步，降低呼吸峰压和氧耗，防止气压伤，减少气胸、肺泡通气不足和肺不张等并发症。
     给予肌松剂前应检查并排除导致气道压力升高的其他原因。通常推荐使用的肌松药为维库溴铵和阿曲库铵，两者无心血管副作用，通常不引起组胺释放而加重支气管痉挛。阿曲库铵仅在较大剂量时偶可引起组胺释放和低血压。
  可采用间隔静脉滴注或持续静脉滴注，如采用后者，每 4~6小 时 应 予 暂 停 ，以免发生药物蓄积和长时间肌肉松弛，同时观察是否有继续使用肌松药的必要，并通过刺激神经以确定肌松药最小的有效剂量。
    3 。 成人呼吸窘迫综合征正常情况下呼吸肌的氧耗只占1% ~ 3 % ，而在ARDS时可增加至2 4 % 。即使采用机械通气治疗，呼吸肌在通气过程中依然要消耗能量，由此引起的乳酸性酸中毒会引起心脏功能的进一步恶化。
  肌松剂可帮助血流从呼吸肌重新分布至内脏和重要器官，降低氧耗，提高胃黏膜pHi, 改善胃肠道血供。  4 。 体温过低因加温和肌颤可使低体温患者氧耗增加，使用肌松剂消除肌颤可减少代谢需要、心肌作功和氧耗。
  同时减少二氧化碳产生，减慢心率、降低平均动脉压，有利于控制呼吸和经气管吸引，从而减少在寒冷时溺水者的氧耗和防止颅内压升高。目前长期使用的肌松剂还没有一种是完全安全的，短期使用肌松剂可出现通气不足，镇静镇痛不充分，分泌物潴留，肺不张及其他肺损害。
    长期使用肌松剂的并发症包括：①神经肌肉阻滞延长：即停止药物使用后，肌力恢复时间较预期时间延长50% ~ 1 0 0 % , 是由于肌松剂及其代谢产物蓄积造成的。②急性四肢瘫痪肌病综合征：以轻瘫、肌肉坏死伴肌酶升高、肌电图异常三联征为主要临床表现，是较为严重的并发症之一，若肌无力或瘫痪长时间无法得到逆转或纠正， 将可能导致骨化性肌炎。
    同时使用糖皮质激素治疗可以使上述两种并发症发生的风险进一步增加。③肌松剂使用1 ~ 2 天后快速耐药，停药后肌麻痹延长，其机制为乙酰胆碱受体增量调节；此外，深静脉血 栓 （DVT )、交感风暴引起的强烈应激反应也需要关注。
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