老年开胸手术患者麻醉与管理要点有哪些？

    胸腔手术创伤大，对呼吸功能的干扰显著且复杂,加之麻醉对呼吸功能 的抑制,尤其伴有呼吸系统疾病与心血管疾病的老年患者实施胸腔手术与麻醉更具有一定的 复杂性及风险性,故老年患者开胸手术围麻醉期则对生命安全颇有威胁;胸腔开放必然导致 术侧肺组织塌陷与纵隔移位或摆动，以及侧卧体位单肺通气而形成的通气/血流比值失调，这 对心肺功能下降与储备功能不足的老年患者，可产生明显的负面作用，常致使老年人的生理功 能受到显著的影响;老年开胸手术主要有肺叶或一侧全肺切除术以及食管手术等，了解开胸 手术与老年患者的病理生理特点关系，维持呼吸功能与呼吸道通畅，保障机体氧供与氧耗平 衡，完善围麻醉期管理，则能达到机体各生理功能的相对稳定，以降低围麻醉期老年患者相关 并发症与风险。
    开胸手术其麻醉风险较腹部手术明显为高,尤其合并慢性肺部疾病与心 血管疾患老年患者，常伴有不同程度的心肺功能同步减退，这就需要访视患者时对其全身情况 进行麻醉前综合性评估，确定对麻醉与手术的耐受能力。
  1。麻醉术前评估有无呼吸费力及呼吸困难程度;咳嗽、咳痰及咯血原因与程度； 吸烟史与吸烟程度;是否颈短、体胖或桶状胸;⑤听诊有无干、湿啰音及哮鸣音;⑥是否合 并高血压、冠心病、糖尿病等;⑦呼吸功能检测各指标异常程度;⑧动脉血气分析提示如何； ⑨全身状况综合分析。
    2•麻醉术前准备除一般麻醉准备外，重点应放在改善呼吸功能和心血管功能方面。3_开胸手术麻醉方法主要有全凭静脉全麻或静-吸复合全麻以及全麻与硬脊膜外隙脊 神经干阻滞联合麻醉三种方法。
  由于该手术创伤大，加之老年人其各生理功能减退与储备功 能有限或不足，尤其合并内科基础性疾病患者，故现今临床上逐渐认可全麻与硬脊膜外隙脊神 经干阻滞联合麻醉,利用两者麻醉方法的休点作为互补，而两者的缺点则可相互递减,其目的 使开胸手术的老年患者其麻醉尽可能合理化、理想化,术后恢复平稳顺利。
    4。实施双肺隔离技术开胸手术大都需实施双肺隔离技术（即建立双腔支气管插管分 别控制通气或支气管阻塞器单肺通气），而单肺通气虽能提供良好的手术条件,但也增加其呼 吸管理难度与风险，主要来自机体易引起缺氧或低氧血症。
  因此，双肺隔离技术是否到位至关要;老年患者全麻术中对不易改善的sP02缓慢持续下降或低氧血症，必须先采用纯氧双 肺通气,待机体缺氧或低氧血症纠正后再继续单肺通气。  1。肺叶或一侧全肺切除术麻醉管理要点目前肺恶性肿瘤主要治疗手段为外科手术， 临床上常见的开胸手术以肺叶切除居多，其次为肺段或一侧全肺切除，无论肺脏切除大或小， 均影响患者术后的呼吸功能，只是程度轻重不同而已，但都应加以重视，尤其合并心血管疾病 和术前存在肺功能不良的老年患者;通常肺叶切除术后对呼吸、循环功能影响较小,而一侧 全肺切除术则不同，因一侧肺组织全部切除后，剩余一侧全肺其通气、换气面积只有机体原先 的1/2,但肺血流量可能增加一倍，因此V/Q(通气血流比值）明显下降,严重影响肺血的氧含 量。
    此外,患侧胸腔内空洞无物，纵隔可向患侧显著移位，从而可影响或干扰心、肺功能，故全 麻术中与术毕或拔出双腔支气管插管后需密切观察和监测呼吸功能状况以及血流动力学 变化。2。
  肺大泡手术麻醉管理要点老年患者患有肺大泡多需手术治疗尚可痊愈或明显好 转，但该疾病生理病理特点往往与麻醉术中呼吸管理及正压通气密切相关，也与手术存在关 系。  因此，呼吸道的通气与呼吸功能监测等相关问题则显得尤为重要;肺大泡很易破裂而发 生张力性气胸，可直接影响呼吸与循环功能，故该手术患者要求全麻诱导与全麻维持应平稳， 防止过度通气和避免呛咳，全麻术中辅助呼吸或机械通气务必控制潮气量与通气压力，防止脆 弱的肺大泡进一步扩张或其他群体肺小泡相互融合而形成肺大泡，甚至肺大泡破裂而造成呼 吸功能显著下降。
    3。食管手术麻醉管理要点食管肿瘤患者老年患者居多，由于吞咽困难与疾病消耗， 机体营养欠佳，并常伴随水、电解质紊乱或贫血，以及低蛋白血症与心肺功能储备差等,加之胸 段食管开胸手术对呼吸功能的干扰，老年患者对麻醉与手术的耐受力明显下降,故临床麻醉应 全方位考虑;食管肿瘤患者的麻醉管理类似其他开胸手术，还需关注术中操作常将全胃提至 胸腔，有可能引发应激性心血管副反应，如出现应及时予以处理;如术中失血较多且血容量 不足者，可考虑输注浓缩红细胞与新鲜血浆。
    4。肺减容手术麻醉管理要点老年人一些慢性终末期肺阻塞性疾病可通过肺减容手 术治疗，以缓解严重肺气肿患者的呼吸功能不全，从而提高机体生活质量;由于单纯全身麻 醉对阻塞性肺气肿患者并非合理，尤其麻醉术后容易出现各种并发症，因此选择全麻复合硬脊 膜外隙脊神经干阻滞较为理想,可减少全麻用药量对术后呼吸功能的抑制，并能通过硬脊膜外 隙用药实施术后镇痛而改善创口疼痛对呼吸功能的影响;全麻诱导期间，尤其肌肉松弛药注 射后，避免面罩加压过度通气，尤其伴有肺大泡患者，以防止医源性气胸;由于肺气肿患者呼 吸功能储备差或很差,全麻诱导完善后建立双肺隔离技术务必安置双腔支气管插管到位或支 气管阻塞器到位，因此只有借助纤维支气管镜引导,才能确定其准确位置，以有利于麻醉术中 理想通气;⑤麻醉术中机械呼吸支持不应过多、过度的正压通气，应调整适宜的通气量，避免呼 吸道峰压大于25cmH20,并调节吸/呼比例，以延长呼气时间，既有利于患者耐受较长时间的 单肺通气,又可防止低氧血症与高碳酸血症;⑥停止单肺通气并同时进行患侧肺复胀期间，务 必使肺复胀过程缓慢、轻柔，不宜一次到位，以避免复张性肺水肿;⑦肺减容手术失血少，应根 据情况限制液体输入量;⑧该老年患者其肺功能往往很差,故术毕拔管后应继续面罩给氧辅助 通气，以保障适宜的气体交换。
    最好术毕护送麻醉恢复室或ICU继续观察与呼吸支持，以防 不测;⑨手术完毕应给予有效的术后镇痛，有利于及早拔出气管插管与早期下床活动,对患者 术后康复颇为有利，尤其硬脊膜外隙用药镇痛更为适宜。
    开胸手术本身则可干扰呼吸功能，尤其肺叶或一侧全肺切除术，加之老 年患者所合并的心血管疾病与其他内科性疾病，围麻醉期可显著增加呼吸与循环的管理难度， 故务必加强监测;老年患者实施双肺隔离技术，其双腔支气管插管或支气管阻塞器到位率是 其关键，因直接关系到术中机体氧合问题;如一侧全肺切除术老年患者，全麻术中液体输注 应注意，因患侧肺动脉结扎后，必然导致健侧肺动脉高压，若输液过快、且过量，很容易引起肺 水肿;肺大泡手术全麻应禁忌使用队0，因N20可使带气空腔膨胀，易使肺大泡更加扩张； ⑤食管肿瘤老年患者术中分离食管时可因心脏受压或迷走神经兴奋致使心动过缓、心律失常、 血压下降，甚至偶有心脏停搏，故应高度警惕，出现此情况应暂停手术并对症处理。
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