老年骨科手术患者麻醉与管理要点有哪些？

    老年骨科部分疾病其手术治疗目的主要是解除病痛，改善或恢复相关 运动器官的功能;老年骨科手术范围大致包括四肢、关节、脊柱等，临床上以骨折为多见； 随着对运动器官功能研究的进展与手术技能以及器械的改进，其手术范围不断扩大,操作技 巧也越来越精细，因此对老年骨科手术的麻醉要求也越来越高。
    通常骨科手术的麻醉方法选择椎管内脊神经阻滞与部位神经阻滞居多, 但较复杂的手术，以及出血严重的手术仍以气管插管全身麻醉为主。1。访视与评估老年行骨科手术多为骨折患者，尤其高龄者常见，且常伴有心血管疾 病、慢性支气管炎、糖尿病、肥胖等合并症，以及长期卧床现象，故麻醉前访视患者应详细了解 病情与全身状况以及手术特点，只有做出准确的评估与充分的术前准备,方能使麻醉与手术顺 利平安的进行;长期卧床老年人常伴有营养不良，水、电解质紊乱，其心、肺代偿功能减退，其 全身状况对麻醉与手术的耐受力显著降低，因此麻醉风险也随之增高;高龄患者一般血液黏 稠度高，加之长期卧床可因血液浓缩及血流缓慢而引起下肢静脉或深部静脉血栓形成，故在其 活动、搬运或输液期间可能引起血栓脱落而形成流动的栓子，若栓子阻塞肺动脉，则可导致致 命后果,应予以警惕。
    2。麻醉前准备经术前全面体检与评估，尽量调整好其全身状况，使之能耐受麻醉和 手术;伴有高血压老年人其抗高血压药物的长期服用可持续至手术日晨;若患有病窦综合 征或n度以上的房室传导阻滞老年患者应安装临时起搏器，以备安全;6个月以内发生心肌 梗死的择期手术患者应推迟为妥;⑤严重心律失常、有肺部感染的老年患者应控制缓解后再考 虑手术。
    3。体位安置骨科手术体位常有仰卧位、侧卧位与俯卧位，无论采取何种体位，由于老年 人动、静脉血运流动较差，故体位摆放应自然、稳妥，且垫铺平整、柔软，以防止相关部位压伤等 潜在隐患。
  4。上肢手术麻醉方法老年患者上肢外伤性骨折复位固定手术一般都能在臂神经丛阻 滞下圆满完成，只是根据不同手术部位而选择不同的臂神经丛阻滞径路，如:肩部或上臂的手 术通常选择肌间沟人路方法;前臂、手腕及手指的手术多选择腋窝人路方式（腋路法）；而肘部 手术既可采用肌间沟径路方法，也可选择腋路人径方法。
    5。下肢手术麻醉管理要点临床常见的手术包括股骨干骨折以及髋关节、膝关节置 换，乃至糖尿病坏疽等原因导致的截肢术等,该类手术的老年患者其合并症较多，多有明显的 心肺功能障碍，且活动不便或长期卧床，故下肢静脉血栓形成概率显著增高，术中及术后深静 脉血栓脱落而造成肺栓塞的几率相对增加,严重者可立即造成患者猝死。
    此外，高龄患者多年的慢性基础性疾病以及长期卧床，常致使其心肺功能储备下降，往往对麻醉和手术的耐受能力 明显降低，因此,临床麻醉必须全方位考虑;髋关节以下手术需镇痛完善，肌肉松弛，方可满 足手术操作需求，而硬脊膜外隙脊神经干阻滞或蛛网膜下腔脊神经根阻滞均能达到其目的。
     但全身情况较差的老年人常不能耐受手术时间过长和长时间的处于侧卧体位，在硬脊膜外隙 脊神经干阻滞期间辅助适宜剂量的镇静药或采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞联合浅全麻，则可 提高手术的安全性和患者的舒适性;髋关节置换术失血量多，需综合运用相关血液保护性措 施以减少出血和降低或避免异体血输人，如术前采集自体血储存备用与血液稀释以及控制性 降压等技术。
    此外，若在手术开始前进行必要的血液稀释，可降低或预防血栓形成的发生率， 并减少失血量;长期服用抗凝药物的老年患者，则对采取椎管内脊神经阻滞造成威胁，选择 时应权衡其利弊;⑤关节置换手术常用到骨黏合剂（骨水泥），而骨水泥进入骨髓腔可有直接 血管扩张作用和心肌抑制作用，从而引起低血压及反应性心率增快等一系列类过敏反应症候 群（也称人工关节黏合剂植入综合征），部分患者可出现心律失常,甚至心搏骤停。
    若同时存 在血容量不足的情况其症状更加显著，严重者可出现休克，应及时使用缩血管药物对症处理。 此外，骨水泥植人骨髓腔后可立即使腔内压力升高，易发生空气、脂肪粒或骨髓组织经破损静 脉进人肺循环，从而导致肺栓塞或术中出现肺不张、肺通气量不足而并发出现低氧血症，严重 者可发生心搏呼吸骤停。
    因此,应提前做好防范措施，如植人骨水泥前先将骨髓腔冲洗干净， 清除脂肪粒和游离骨髓组织,排除腔内空气，以及静脉应用抗过敏药物与补足血容量，并保障 充分氧供，从而则可减少、减轻或避免人工关节黏合剂植入综合征;⑥老年患者行髋关节或膝 关节置换术必须实施全程血流动力学监测。
    1。脊柱手术麻醉选择与管理脊柱手术创伤较大，手术难度较高，失血量也多，故麻醉 前应充分评估患者全身情况，明确病灶部位，了解手术体位、方式、范围及出血量;通常脊柱 手术麻醉的选择以全身麻醉为主，较简便手术方式则可采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞或局部 浸润麻醉;脊柱手术根据病变部位可分为颈椎手术、胸椎手术和腰椎手术，临床上常见老年 手术为颈椎病、腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎体结核、椎管内肿瘤、脊柱损伤等。
    (1)颈椎手术:手术一般分前路（仰卧头颅后仰位）和后路（俯卧位）两种，麻醉选择主 要为气管插管全麻;后路(俯卧位）往往胸廓及腹部受压较重，可引起通气受限。如腹部受 压显著可使腹腔静脉回流受阻，则可迫使静脉血逆流至椎静脉丛，可导致硬脊膜外隙静脉充 盈，容易加重脊柱手术创面渗出血，以致增加止血难度。
    因此，取俯卧体位时应尽量以上半胸 廓或胸肩水平与髂骨作为支撑点为宜;俯卧位全身麻醉患者除注意气管插管的扭曲、压瘪或 移位过深或过浅外,还应关注辅助呼吸或控制通气时潮气量不宜过高，以免增加胸腔内压，影 响静脉回心血量而引起低血压;如疾病、创伤或手术引起截瘫，其截瘫平面越高，所遇困难越 大、越多，尤其颈椎截瘫所致全麻诱导气管插管患者头颅过度活动可能加重颈髓损伤，以及麻 醉术后患者呼吸功能障碍管理问题。
    (2)胸椎手术:主要有椎管内肿瘤、胸椎骨折等，有着脊柱共同的病理生理改变，即感觉 与运动障碍;对于胸椎前路手术，往往采取双肺隔离技术全麻，采取双腔支气管插管则是必需。(3)腰椎手术:老年患者实施腰椎手术时，若手术时间较短、全身一般情况较好的患者可 选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞。
    如手术时间较长者，应选择全身麻醉为宜。椎体及椎管内血运丰富，术中创面渗出血较多，且较难止血，术前应了 解手术方案和评估患者血液质与量的状况，并做好充分相关准备;预计出血量较多的复杂脊柱手术，需实施有创动、静脉监测，以便于术中给予控制性降压和行动脉血气分析，以指导输 血、补液。
    同时提前作好血液保护措施,备好充足血源，保障输血、输液途径通畅，以及采取自 体血预存、急性血液稀释与自体血回收技术等措施;长期卧床老年患者，尤其合并高血压、冠 心病、糖尿病患者，其血液流速减慢，容易形成附壁血栓和深静脉血栓，若麻醉术前检测到血浆 D-二聚体或增高，均应高度怀疑深静脉血栓形成，再结合静脉造影则可诊断，除采用预防性抗 凝药或小剂量肝素溶栓外，择期手术应暂停，以降低肺栓塞猝死的发生率;高位截瘫老年患 者，尤其颈椎截瘫，快速全麻诱导后行气管插管，其头颅后仰过度可能加重脊髓损伤,故需注 意。
    此外，截瘫患者常伴有高钾血症,在应用硫喷妥钠和琥珀胆碱快速诱导时有可能引起心搏 骤停，因此，这两种药物禁忌使用;⑤颈椎脊髓损伤可出现脊髓休克，而血流动力学异常可继发 于脊髓休克，并对药物治疗反应异常，故麻醉术中应保持平均动脉压在60mmHg以上，且避免 静脉应用含葡萄糖的液体;⑥有报道脊髓损伤后8小时以内给予大剂量激素可改善最终的脊 髓功能。
    。[收起]