何谓仰卧位低血压综合征与麻醉存在何种关系？

    仰卧位低血压综合征也称之为妊娠末期下腔静脉压迫综合征、妊娠末 期仰卧位循环系统虚脱或体位性体循环休克，主要发生于妊娠末期孕产妇仰卧位时所表现出 的以循环功能突发性虚脱为主的一组临床症候群,但如迅速将其改换为左侧倾斜卧位或将膨 大的子宫推向左侧后，循环系统虚脱症状可缓解或恢复正常;孕产妇中、末期收缩压不稳定 性下降主要与仰卧位时妊娠子宫压迫腹主动脉和下腔静脉有关,但大部分孕妇可以代偿而不 出现仰卧位低血压综合征，其中一种代偿机制是下腔静脉受压后致使盆腔、双下肢静脉压增 加，然后通过椎旁静脉丛分流进入奇静脉，再汇人上腔静脉，从而保持了基本的回心血量;严重仰卧位低血压综合征往往威胁产妇和胎儿的安全，但并非所有妊娠末期孕产妇都可发生，其 发生率报道不一，约为3% ~ 25%。
    此外，仰卧位低血压综合征也常见于腹腔巨大卵巢肿瘤或 腹内压明显增高患者（如大量腹水患者）。1。产生原因妊娠末期膨大的子宫用血量较非妊娠期明显增多（约占全身17%)，故 回心血量较通常有所减少;妊娠末期重量显著增加且面积明显增大的子宫可压迫下腔静脉， 尤其仰卧位时膨大的子宫上移更容易压迫下腔静脉（甚至压迫腹主动脉），而下腔静脉的血量 不能充分返回心脏，故致使心腔血液明显不足而致心输出量下降;尤其椎管内脊神经阻滞 (如硬脊膜外隙脊神经干阻滞或蛛网膜下腔脊神经根阻滞）后更易发生，且症状也严重。
    2。病理生理由于仰卧位膨大的子宫体压迫下腔静脉，致使经下腔静脉返回心脏的盆 腔与双下肢静脉血液回流受阻，从而导致回心血量骤减，继之右心房充盈压明显不足，故右心 室输出量必然迅速下降;随后左心房、左心室又无充足的氧合血来源，直接发展为全心搏出量 近乎同时降低，最终出现循环功能虚脱危象（即心排血量显著减少和全身血压急剧下降）；②通过影像学检查发现，约有90%的临产妇在仰卧位时其下腔静脉被子宫不同程度的压迫， 其盆腔及双下肢静脉血液通过椎管外静脉和椎管内静脉（硬脊膜外隙静脉）以及奇静脉等以 “绕路”方式回流至上腔静脉，从而导致回心血量相对减少。
    此外，仰卧位膨大的子宫还可间 接压迫横膈,引起迷走神经兴奋而导致心动过缓，从而使血压进一步下降。3。临床表现仰卧位低血压综合征临床主要表现为非失血性“低血容量”休克症状，如 血压急剧下降、心率代偿性增快或迅速减慢（交感神经抑制或副交感神经兴奋可出现显著的 心动过缓）、脉搏细速、虚脱以及出冷汗、胸闷、恶心、呕吐、晕厥、面色苍白等;仰卧位低血压 综合征除威胁母体生命外，同时也影响胎儿安全,宫内胎儿常表现为胎心加速、胎动增强，可随 母体缺氧而逐渐加重，继之胎心减慢、胎动减弱，故出现胎儿急性宫内窘迫症状，胎儿娩出后容 易引起窒息;部分孕产妇可在仰卧后1 ~ 10分钟出现不同程度的低血压。
    因此，临床务必及 时予以防止和纠正仰卧位低血压综合征。4。相关风险与危害有时下腔静脉与腹主动脉同时受压，故会降低胎盘的血流量或造 成胎盘低灌注，如母体低血压较长时间不能改善，将会导致宫内胎儿进行性低氧血症和酸中毒 以及宫内窘迫，当胎儿娩出后容易发生新生儿窒息、酸中毒，甚至高级中枢神经系统损害;长 时间仰卧位下腔静脉受压过久,虽有时低血容量症状表现并非严重（孕产妇尚能适应），但下 腔静脉压增高可使胎盘绒毛间腔压力也随之升高,有可能引起胎盘早期剥离与出血。
    5。预防与处理妊娠末期孕产妇常规左侧卧位或左侧倾斜位为妥;咨询孕产妇近时 期仰卧位有无头晕、心悸、恶心与出冷汗等症状，以便告知常规左侧倾斜卧位15° ~ 25°为宜;③因上肢静脉输液不受下腔静脉压迫影响，故孕产妇均应建立上肢静脉通路输液，以便出现仰 卧位低血压综合征时加快输液速度，必要时应用血管活性药物（如麻黄碱等）以及面罩给氧 吸人。
    麻醉期间发生仰卧位低血压综合征的因素与防治措施：1。促发因素需剖宫产孕产妇，在胎儿剖出之前均可产生仰卧位低血压综合征，但不同 麻醉方法所致该综合征发生率以及严重程度有所不同。
  (1)局部麻醉:局麻药局部浸润注射主要阻滞的是下腹部的皮下组织及其相关的部分肌 肉组织，既不影响自主神经反射，也不会影响膨大的子宫发生变动移位，因此，局部麻醉行剖宫 产术出现仰卧位低血压综合征与局麻药基本无关。
    (2)椎管内脊神经阻滞:无论脊膜外隙脊神经干阻滞（简称脊神经干阻滞）或是蛛网膜下腔脊神经根阻滞（简称脊神经根阻滞或腰麻），两者均可使交感神经节前纤维被阻滞，从而 致使麻醉平面以内的容量血管扩张，尤其腹部以下躯体回心血流缓慢，同时血液大量淤积，从 而易产生或加重该综合征;椎管内脊神经阻滞完善后，支配腹部躯干以下的运动神经纤维处 于麻痹状态,其腹部及双下肢肌肉处于充分松弛，除静脉血管扩张外，膨大的子宫失去张力而 发生上移，加之整个腹腔“内容物塌陷”可压向下腔静脉，因此椎管内脊神经阻滞极易诱发严 重的仰卧位低血压综合征，且常出现在注人局麻药后1 ~5分钟内;椎管脊神经阻滞越完善， 其麻醉平面相对过高、过广，越易促使仰卧位低血压综合征的发生。
    此外，最为严重的仰卧位 低血压综合征可能是两种以上的因素叠加所致。(1)全身麻醉:全麻诱导后如应用肌肉松弛剂，其骨骼肌松弛作用出现，可使膨大的子宫 压向下腔静脉，加之全麻用药均可不同程度的抑制循环功能，故也容易引起仰卧位低血压综 合征。
  1。防治措施孕产妇进入手术室后应首先实施心电、血压及脉搏血氧饱和度监测，并 提早选择上肢静脉建立输液通路，给予预防性胶、晶体溶液适宜速度输注，如发生仰卧位低血 压综合征，除快速输液外，立即使其体位向左侧倾斜，并将子宫直接推向左侧，以缓解或解除下 腔静脉受压。
    此外，若收缩压在正常值低限，也可提前预防性小剂量应用麻黄碱，以预防或缓 冲低血压的发生;该综合征发生时应及时给予面罩纯氧吸人，必要时应用血管活性药物（如 麻黄素、阿托品等）；需实施剖宫产的临产妇,均应选择左侧卧位进行椎管内穿刺，其目的是 避开子宫对下腔静脉的压迫，操作完成后，为预防仰卧位低血压综合征的发生，可将孕产妇由 左侧卧位先稍改为左侧倾斜15° ~25°或垫高其右侧髋部，以减轻巨大的子宫对腹腔后大血管 的压迫;如胎儿娩出后存在呼吸抑制或窒息，应立即予以呼吸支持或抢救。
    孕产妇选择脊神经根阻滞（腰麻），先使其处于左侧卧位进行椎管内穿 刺，蛛网膜下腔完成注药后顺便使孕产妇处于左侧倾斜15° ~ 25°，避免下腔静脉受压，以缓冲 血液回流不畅或受阻;若采用脊神经干阻滞，除左侧卧位行椎管内穿刺外，完成硬脊膜外隙 穿刺后应先摆好仰卧左侧倾斜体位后再注射试验量（如2%利多卡因3 ~ 4ml)为宜;对于合 并妊娠高血压综合征、甲状腺功能亢进、心动过速以及心脏疾病的孕产妇应慎用或禁用麻黄 碱;如母体因仰卧位低血压综合征而发生心搏骤停，应立即进行心肺复苏，若不能复苏，必须 考虑及时娩出胎儿，因心搏骤停4分钟内娩出的胎儿其生存概率很高，而且胎儿娩出后则减轻 了子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，从而增加了母体复苏成功的几率;若胎儿娩出后呼吸 异常或无呼吸，应立即面罩加压供氧呼吸支持，防止进一步缺氧而窒息。
    。[收起]