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2006-06-05 20:35:27
老年黄斑变性的现状和治疗
许迅上海市视觉复明临床医学中心主任市一医院副院长、眼科主任
什么是黄斑变性
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老年黄斑变性的现状和治疗
许迅上海市视觉复明临床医学中心主任市一医院副院长、眼科主任
什么是黄斑变性
先了解一下眼睛的主要构造：
人的眼睛就像一台小型照相机，前面有角膜、晶体等结构，好比照相机的镜头，脉络膜相当于暗箱，而视网膜相当于底片。
自然界的各种物质通过光照反射出明暗不同的光线，这些光线通过角膜、晶状体、玻璃体这些透明物质的折射在视网膜上成像构成光刺激，再经过一系列的物理化学变化，由视神经传入大脑皮质的视觉中枢，这样我们就能看见周围的物体。
白内障就是晶体的混浊，但是白内障可以做手术换上一个人工晶体而恢复视力。 而视网膜的病变，就好像照相机的底片出现了问题，这是最棘手的问题。目前全世界还没有成熟的方法能够置换视网膜，现在只能置换角膜、晶体、玻璃体。
眼底的视网膜结构对人的眼睛是非常重要的，视网膜中最重要的部位称为黄斑，黄斑部含有丰富的叶黄素，因此而得名。它的中央有一个小凹叫做黄斑中心凹，中心凹是视网膜上视觉最敏锐的部位，也是最关键的部位，它主要是起到精细视觉的作用，区别各种各样的颜色，包括读书、看报、看电视，看远方的物体，都是靠视网膜中的黄斑区域，一旦黄斑损伤，人的中心视力就会严重下降。
黄斑在整个视网膜中的区域非常小，但是所处的位置非常中间，作用又十分重要。
什么是黄斑变性（AMD）呢？就是黄斑的区域出现了病理改变，它可以有很多原因引起，最常见的第一种称为与年龄相关的黄斑变性，俗称为老年性黄斑变性；第二类是高度近视，即病理性近视引起的黄斑变性。
其他原因的还有很多，例如中心性渗出性视网膜脉络膜炎、血管条纹征等。
老年黄斑变性的危害
老年性黄斑变性是一种慢性眼病，是与年龄相关的黄斑区变性，它能引起中心视力的急剧下降，而中心视力是日常活动所必需的，如阅读、看时间、识别面部特征和驾驶等。
它是不可逆的中心视力的下降或丧失，很难再治愈。老年性黄斑变性多发生在45岁以上，年龄越大，发病率就越高。年龄相关性黄斑变性的发病率有种族差异，白种人的发病率高于有色人种。
今天介绍这种疾病，因为它是西方发达国家引起50岁及以上人群重度视力丧失的主要原因之一，也是全球成人致盲的首要疾病之一。
在中国，首位的致盲原因大家都认为是白内障，在上海地区已经不是这种情况了，因为上海的医疗条件比较好，白内障基本都能得到有效的治疗，而老年性黄斑变性成为非常重要的老年人的致盲原因。
老年性黄斑变性有时发展得很慢而使你察觉不到视力的改变，有时却进展迅速。 它不会引起疼痛，但会剥夺您识别眼前物品的能力。通常多为一眼先发病，起初常被忽视。一眼具有老年性黄斑变性的患者，5年内另外一只眼有40％的几率也发展为该病。
主要病理改变是黄斑区视网膜色素上皮增殖、萎缩、脱离，最可怕的是出现视网膜下的脉络膜新生血管膜，这些不健康的血管膜容易破裂、出血及形成瘢痕。 新鲜的出血是鲜红色的，时间一长就会变成暗红色。
尽管老年性黄斑变性的发病率在增加，而且它还有造成严重视力损害的危险，但公众对它的认识和注意很低。一项国际性的调查显示，受调查的成人中只有2％认为它是50岁以上人群中致盲的主要原因，82％的受调查者并不熟悉老年性黄斑变性。
老年性黄斑变性的病因目前还不清楚。它可能是一种多因素影响的疾病，除了年龄因素外，其他还未达到确切证实的因素有人种、性别、遗传、黄斑长期慢性的光损伤、代谢、营养、吸烟、环境等。
在一定程度上，年龄相关性黄斑变性是一种遗传性疾病。年龄相关性黄斑变性患者的直系亲属发病率高，高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、抽烟和饮酒，以及浅色素虹膜、远视、白内障的患者更易患病。
老年黄斑变性的类型
老年性黄斑变性分为干性和湿性两种，在上海的最新调研中50岁以上人群的患病率占15。
5％，其中湿性占11。9％，就是指有新生血管的；干性占88。1％，就是没有出血，有视力下降，但比较缓慢，没有湿性那么严重。
非新生血管性AMD（干性的）约占80％－85％，在眼底可见玻璃膜疣，也可逐步引起黄斑区变薄，从而使功能受到一定的影响。
最常见的症状为轻度视力模糊。一般情况下，干性老年性黄斑变性多发生于50岁以上，视力常为缓慢下降或视物变形。干性老年性黄斑变性，其视网膜色素上皮细胞吞噬能力下降，脉络膜和视网膜之间堆积了很多垃圾，营养的输送和废物的排出出现障碍。
这样视网膜就会被提高，看物时就会出现歪曲。 干性AMD通常进展缓慢，但是可能发展为更为严重的湿性AMD。
新生血管性AMD（湿性的）约占15％－20％，多发生于60岁以上的老年人，常为一眼突然发生视力障碍，另一眼正常或处于病变早期，几年后也发生同样病变。
随着病程的进展，严重者可导致失明。
它造成视力损害的原因主要是异常的新生血管在黄斑部的视网膜下生长，称为脉络膜新生血管（CNV），引起视网膜出血、水肿及视网膜组织的破坏，最终导致疤痕形成，从而视力丧失。
与干性相比，湿性AMD进展得更为迅速，而且导致更严重的中心视力丧失。湿性老年性黄斑变性的脉络膜血管异常增生，这些新生血管是相当不健康的，它们突破玻璃膜，进入视网膜下面，这种不健康新生血管相当容易破裂出血，出血以后形成的疤痕是老年性黄斑变性终末期的改变，到这一时期都没有什么好的办法治疗。
因此如果您察觉到您的视觉有改变时，请立即去医院就诊，以便早期发现病变，从而得到及时治疗。
老年黄斑变性的症状和诊断
主要症状是中心视力下降，视野中心有黑影遮挡（图1），双眼视物时可能不会出现这样的问题，但用单眼时，就会在视野中出现黑影。
另外就是视物会变形、直线变弯、水平线变波浪形等，本来很美丽的图像看起来也歪歪扭扭了（图2）。还有就是看东西的对比度会下降，眼前不是鲜艳、清晰的画面，而变成灰蒙蒙的难以辨别的图像。
为了在出现重度视力丧失前发现脉络膜新生血管，建议对患者定期自我进行Amsler表格检查。 大家看手中的方格表，正常视觉看到的是均匀等大的直线方格，中间有一个小的边界清楚的黑点。
检查的方法是先戴上日常用的眼镜，遮住一只眼，另外一只眼看方格表的中央点，然后再换第二只眼。
当注视中心点时，正常人不会发现变形或中心暗点（两者均为年龄相关性黄斑变性的体征）。 如果有网格模糊、变形或颜色异常，就说明您的黄斑部有异常病变了，必须到眼科进行进一步的检查了（见右上二表格）。
诊断主要靠患者主诉视力下降、看东西变形、模模糊糊、有暗点等异常表现。具有这样表现的50岁以上者用Amsler表格检查，如果直线看成是歪曲变形的，中央有暗点，那么就提示有老年性黄斑变性。
进行（矫正）视力检查不到1。0，结合眼底的表现，再进行眼底血管造影检查，看血管是否有渗漏，就能作出诊断了。
老年黄斑变性的治疗
干性老年性黄斑变性到目前为止没有确定有效的治疗方法，它的病变缓慢，可以用一些药物去控制和阻止它的发展，并给患者提一些建议性的预防方法，比如不吸烟，多吃绿叶蔬菜；控制体重和血压、血脂、血黏度，服用抗氧化剂，最普通的是维生素C；补充微量元素等。
这些都不可能使视力完全恢复，只能延缓它的进一步发展。
湿性的老年性黄斑变性危害很大。从上世纪70年代就开始探索它的治疗方法。
第一是激光治疗，仅适合病变不在黄斑中央处，而在黄斑中心凹外且边界清晰的病灶，因为它的原理是用高能量的激光束摧毁病变，但是同时会破坏正常的视网膜组织，若激光打到黄斑中心凹，就会出现不可逆的视力损伤。
而且50％以上的病灶会复发。
第二是手术治疗，如视网膜下新生血管的切除、黄斑转位术等。但手术风险相当大，现在比较少用。因为如果术后造成严重的并发症的话，对黄斑会产生无法弥补的破坏，应该尽量采取保险系数大的安全性更好的治疗。
第三是经瞳孔温热疗法（TTT）。 但是它的问题是正常和不正常的血管都会受到损伤，新生血管比较脆弱，对温热疗法首先产生反应的是那些不健康的新生血管，然后是一些正常的血管，所以应该控制在正常的组织还未受到损伤前照射就要停止，这种控制相当困难，现在国外临床试验并未证实它的治疗效果。
黄斑中心凹的病变也不适合用TTT治疗。
第四，光动力疗法（PDT），这是一种最新的治疗方法，是中国食品药品管理局去年底批准、今年4月初正式在中国上市的。光敏药物维速达尔荣获享有制药界诺贝尔奖美誉的PrixGalien奖，是一个突破性的药物。
目前它是美国FDA批准的唯一治疗老年性黄斑变性等引起脉络膜新生血管性疾病的光动力疗法的药物，已经在全球140多个国家和地区上市。
第五是抗新生血管生长类药物，目的在于抑制一些形成新生血管相关的因子促进血管生成和血管渗透性的作用。
目前我国还没有开始进行这方面药物的临床试验。
光动力治疗的原理和疗效
光动力治疗的原理是静脉里面打一种叫维速达尔的光敏剂，通过静脉输入后主要和血流中的低密度脂蛋白相结合，而老年性的黄斑变性的新生血管壁内皮细胞膜表面有大量的低密度脂蛋白受体，光敏剂跟着低密度脂蛋白去和受体结合，因此大量地聚集在新生血管中，而被细胞摄取，与细胞内或胞浆的成分结合，然后有一个特定波长的非热能激光照射，非热能激光将维速达尔这种光敏剂活化，活化后的维速达尔产生了光化学反应，产生自由基和单态氧，这些物质能够造成细胞膜等细胞结构的损害而封闭病变的脉络膜新生血管。
静脉输入的时间是有规定的，要在10分钟内匀速打进去，间隔5分钟后进行激光照射，照射持续时间是83秒。
应用维速达尔的光动力治疗能够阻止病变的进展，维持患者的视力、对比敏感度等视功能，减轻中心暗点，提高患者阅读速度，可以长期保持视觉质量，这样就能维持生活质量。
如果看病及时，能够早期发现和治疗，那些有新鲜小病灶的病人还能提高视力。
维速达尔的半衰期是5－6小时，在24小时内可以从体内排出来，主要在肝脏进行代谢。因为是光敏剂，所以治疗能引起患者的皮肤和眼睛产生一过性的光过敏现象，但是药物的代谢特点使得光敏感器很短，接受治疗的患者只要在48小时内（美国FDA规定是避光5天）相对避光即可。
需要避免照射的光线是强烈的日光、牙科和手术光源、明亮的卤素灯等，所以治疗当天要戴宽沿帽、墨镜、手套，穿长袖上衣和长裤到医院来。但是不应该一直呆在黑暗的环境中，因为适当暴露皮肤在正常的室内光线有助于激活皮肤中的药物。
目前全球已经使用了超过10万次，是有很好安全性的。 但是和任何药物一样都是有不良反应的，常见的就是一种暂时性的视力模糊或其他视力紊乱，输液时一过性的背痛，注射的局部有反应等。
前两者通常是短暂的，很快能够恢复，后者通过正规的输液程序是能够避免的。
以上这些方法大都是治标不治本的，现在的治疗方法多是对于长出的新生血管进行封闭，对于还未长出的新生血管如何控制，目前这方面的药物还在试验之中。
另外还有视网膜的移植术，也在探索之中，干细胞移植的干细胞来源相当不容易解决，而且这涉及到一个伦理学的问题。
对于比较晚就诊和治疗的老年性黄斑变性引起的低视力，可以应用低视力助视器等来维持患者的日常生活。
病理性近视的黄斑变性
病理性近视是指近视度数超过600度，通常眼轴长大于26毫米。 病理性近视眼轴延长，脉络膜巩膜变薄，引起黄斑附近的视网膜组织缺血缺氧，导致一系列严重的眼部病变，最终会导致失明。
这些病变包括玻璃体变性、视网膜脱离、视网膜和脉络膜萎缩斑、黄斑孔和脉络膜新生血管等。这些改变也可以在黄斑区，尤其是脉络膜新生血管主要在黄斑区。
病理性近视是50岁以下人群中脉络新生血管产生的最常见原因。
目前也是病因不明，东方国家病理性近视率远远高于西方国家，可能与种族有关。我国发病人数占总发病人数的1％－2％。其中随着科学的进步、电脑的普及、工作强度的增加，中青年病理性近视眼的发病率也在不断上升，诊断和治疗也大致和老年性黄斑变性类似。
如果患者眼底反复出现出血，有了疤痕，到了晚期，治疗效果不佳，应该早期发现并治疗。
病理性近视为什么也会产生和老年性黄斑变性相似的脉络膜新生血管呢？由于眼轴拉长，眼的不同层面尤其是视网膜都受到一定的张力，可以引起视网膜变性，出现视网膜条纹和视网膜孔。
另外，患眼的血循环也会受到影响，通常会出现缺血区。在黄斑水平，所有这些变性都会引起脉络膜来源的新生血管的生长。 随着新生血管的生长，它们会破坏其下的视网膜组织。此病理过程是不可逆的，如果不被阻止，可以引起中央视力丧失。
脉络膜新生血管是病理性近视患者致盲最常见的原因。据估计，病理性近视中5％－10％会发生脉络膜新生血管。目前继发于病理性近视的脉络膜新生血管的最有效的治疗方法是应用维速达尔的光动力学治疗。
由于儿童也有很多先天性或发育性的眼病，所以应该是从儿童抓起，注意用眼卫生，45岁以上的中老年人要经常到医院眼科检查眼底，才能做到预防和早期诊断治疗各种眼病，保护我们“心灵的窗户”。
本讲座由诺华眼科药品事业部赞助
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