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一、参合资金筹资标准及管理
新型农村合作医疗制度实行个人缴费和政府资助相结合的筹资原则。在农民自愿参加的基础上，农民个人缴费以户为单位每人每年缴纳20元，由各乡镇组织收缴，开具由省财政厅统一印制的专用票据，并登记造册，以户为单位填写发放《新型农村合作医疗证》。 合作医疗证由农户个人持有。上年度已参加新型农村合作医疗的农民家庭成员本年度没有变化的在《新型农村合作医疗证》上“农户缴费记录”栏内填写缴费记录，收费人员必须签章；家庭成员有变化的在“家庭成员变更登记”栏内进行变更登记。
农村五保户、二女结扎户、独生子女户和年满80周岁以上的高龄老人，由各乡镇政府摸底调查，报县人口和计划...全部
一、参合资金筹资标准及管理
新型农村合作医疗制度实行个人缴费和政府资助相结合的筹资原则。在农民自愿参加的基础上，农民个人缴费以户为单位每人每年缴纳20元，由各乡镇组织收缴，开具由省财政厅统一印制的专用票据，并登记造册，以户为单位填写发放《新型农村合作医疗证》。
合作医疗证由农户个人持有。上年度已参加新型农村合作医疗的农民家庭成员本年度没有变化的在《新型农村合作医疗证》上“农户缴费记录”栏内填写缴费记录，收费人员必须签章；家庭成员有变化的在“家庭成员变更登记”栏内进行变更登记。
农村五保户、二女结扎户、独生子女户和年满80周岁以上的高龄老人，由各乡镇政府摸底调查，报县人口和计划生育局、县民政局、县合管办等部门审定；农村五保户。二女结扎户和独生子女领证户中的困难户夫妇双方以及80岁以上高龄老人的参合费由县民政局负责每年为其缴存，共他二女结扎户、独生子女户夫妇双方参合费由县人口和计划生育局会同各乡镇利用社会抚养费负责每年为其缴存。
所有代缴基金必须与全县基金收缴同步完成。
县新型农村合作医疗管理委员会办公室办公经费列入县财政预算支出，不能挤占拂用合作医疗基金。
中央和省、市、县四级财政每人每年补助的80元和农民个人缴纳的参合费4元，合计84元建立大病统筹互助基金，计入县财政“渭源县新型农村合作医疗基金专户”储存，用于住院医药费用报销。
农民个人缴纳的16元计入“渭源县新型农村合作医疗家庭账户基金专户”，填写在《新型农村合作医疗证》上，并加盖收费人员印章，用于支付门诊医药费用。参合基金实行收、支两条线，钱帐分开、管用分离、封闭运行，采取银行管钱、财政管帐、合管办管事的资金封闭运行机制。
县合管办负责审核并汇总定点医疗机构支付的补偿费用，核准无误后，交县财政局审批，将资金转入定点医疗机构银行账户。门诊报销费用经县财政局和县合管办审核后，从“渭源县新型农村合作医疗家庭账户基金专户”划拨到各乡镇定点医疗机构银行账户，实行双印鉴管理。
二、基金使用
(一)门诊费用基金(个人缴纳的16元)
门诊费用基金用于补助参合农民的门诊费用。
(二)大病住院统筹基金
中央、省、市、县四级财政补助的80元/人；参加新型农村合作医疗农民自筹资金的4元/人，合计84元/人。
1、补助医疗费范围：
⑴主要用于补助参合农民患病住院所发生的诊断费、治疗费、化验费、普通病房床位费、影像诊断、治疗必须的药品费、手术费和住院分娩费用。
⑵参合农民在生产生活中发生意外受伤住院，责任是其本人、且遵守国家法律法规和部门规定的，按规定比例予以补助，但需提供乡村社三级受伤情况证明，经办人要有签字。
⑶对于颅脑器质性病变、脑外伤、肺癌、椎管内病变所做的CT检查费用按规定的比例予以补助。
⑷心脏、甲状腺等器质性病变所做的彩超检查费用按规定的比例子以补助。
⑸肝硬化．肾病综合症造成严重的低蛋白血症所用的白蛋白药品费用按规定的比例于以补助。
⑹急救病人、白血病、再生障碍性贫血所用的输血费（或血红蛋白低于60g/L以下病人输血费)按规定比例予以报销。
2、不予补助的医疗费范围：
⑴综合服务项目类
①各种挂号费，各种账单和报告单复印费、磁卡费、出诊费、就(转)诊交通费、救护车费、取暖费(含空调降温)、特殊医疗费(含点名手术，点名麻醉、点名会诊)、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费、护工费)、电视费、电话费、水电费．食品保温箱费、电炉费．电冰箱费、洗理费、煎药费、加班费、误餐费、膳食费、医疗用品损坏赔偿费等。
②文娱活动费以及其它特需生活服务费用。
③尸检病理诊断赞及尸体化学防腐，整容、料理、存放、运输等费。
⑵非疾病治疗项目：
①各种美容如雀斑、粉刺，疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。
②各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、正口吃、“O”形腿、“x”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
③糖尿病决策支持系统、人体信息诊断。电脑选择最佳妊娠期等诊疗项目。
④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
⑤各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健)等项目。
⑥各种医疗咨询、医疗鉴定。
(3)诊疗设备及医用材料类：
①正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT(除补助范围第3条)、伽玛射线立体定位治疗系统(γ—刀)、医用电子回旋加速治疗系统 (MM50)、质子治疗系统、眼科准分子激光治疗仪、核磁、彩超(除补助范围第4条)等大型医疗设备进行的检查治疗费。
②各类进口导管(套、丝)、各类进口体内放置材料、各类镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、各种助听器、各种保健器材等。
③各种眼镜、义眼、义齿、义肢、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
④各种自用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
⑤省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。
(4)治疗项目类：
①各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植费。
③前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
⑤气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
⑥各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
⑦各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
⑧出院带药药品费。
⑨近视眼矫形术。
(5)其它：
①因交通事故(除补助范围第2条)、违反国家法律法规及部门规定(包括违反交通规则)、打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、医疗事故以及其他责任事故而发生的一切费用。
②因劳务输出造成的工伤、职业病发生的医药费用。
③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
④流产、堕胎及采取其它计划生育措施所发生的费用，违反计划生育而发生的一切费用。
⑤未纳入物价政策管理的诊疗项目。
⑥白蛋白(除肾病综合症、肝硬化)、营养滋补药品、保健品及《甘肃省新型农村合作医疗基本药品目录》以外的药品费用；参合住院病人所输的全血、血浆(除补助范围第6条)所需的费用；与疾病无关的检查费、治疗费、药品费、处方药品与诊断不符的药品费用；对康复病人和体外震波碎石病人住院期间开具与病情无关或大量使用药品的费用。
⑦未经批准在非定点医疗机构、民营医院、企业医院(包括股份制企业)、营利性医院、个体诊所就诊所发生的医疗费用。
⑧参合农民在住院期间，违反新农合规定，叙述不清造成姓名、性别与户口簿、身份证不符，病历记载年龄与实际年龄相差2岁以上的；外伤原因叙述与实际受伤原因不符的；城镇居民户口人员参加农村合作医疗的，住院期间发生的一切医疗费用。
⑨出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3、支付部分医疗费范围
新型农村合作医疗支付部分费用的诊疗项目，主要是以下一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，其费用由个人自负50％后，再按规定比例予以报销；
⑴诊疗设备及医用材料类
①心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT)、医疗直线加速器等乙类大型医用设备进行检查项目。
②心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目(国产)。
③省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
⑵治疗项目类
①血液透析、腹膜透析治疗项目。
②角膜、皮肤、血管、骨移植手术项目。
③体外震波碎石与高压氧治疗项目。
④冠状动脉造影、心脏搭桥、，心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。
⑤各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。
4、住院费用补助额度
对参合农民，因大病住院所发生的医药费用(除不予补助的医药费用部分)，根据就诊医院的等级按比例予以报销：
⑴参合农民在乡镇卫生院住院，起付线为80元， 超出部分按90％报销，最高报销限额为3000元。
⑵参合农民在县级医院住院，起付线为200元，超出部分按80％报销，最高报销限额为8000元。
⑶参合农民在市级医院住院，起付线为800元，超出部分按65％报销，最高报销限额为20000元。
⑷参合农民在省级及转省外医院住院治疗，起付线为1000元，超出部分按55％报销，最高报销限额为40000元。
⑸参合农民住院分娩的孕产妇平产乡级每人每次报销200元，县级及以上每人每次报销400元。
孕产妇住院期间新生儿(出生后28天之内)所发生的医疗费用按照母亲的参合情况予以报销。剖腹产参照同级医院报销比例予以报销。
⑹参合农民一年内同一个人在全年报销医药费累计最高限额为40000元；一年内多次住院治疗的，分次进行报销。
⑺参合农民外出期间患病住院，按有关要求办理后，所发生的医药费用按上述规定比例报销(必须要有外出务工人员的用人单位证明，外地上学的在校学生的学校证明，外出探亲的所在地村委会证明)。
(8）未经转诊私自在县外非营利性公立医疗机构就诊的，上调一个报销级别进行报销。
三、就诊与费用结算程序
(一)门诊费用：
家庭账户基金参合农民可在全县任何定点医疗机构就诊时使用。参合农民到定点医疗机构就诊时，定点医疗机构必须对参合农民进行《新型农村合作医疗证》、身份证（或户口簿）信息确认，确认无误后开具复式处方、门诊发票，并从《新型农村合作医疗证》上进行门诊费用冲减，不足部分由病人自付。
同时，医务人员要在门诊报销登记册上按内容进行详细登记，将报销情况在医疗证上做好记录，并有专管员签字。当年未报销的门诊费用基金可结转下年度，但不能顶缴下年度个人缴费。
(二)住院费用：
1、在本县定点医疗机构住院及医药费用报销程序：
参合农民在县内定点医疗机构住院治疗时，定点医疗机构新农合办事处必须对参合农民的身份证、户口簿和《新型农村合作医疗证》与网上参合信息核对，核对无误后在网上填写住院通知单，办理住院手续。
并对参合农民住院期间当天发生的费用进行网上直报，确保网上审核工作顺利进行。出院时定点医疗机构按报销规定，由病人结清自付部分，报销部分由定点医疗机构垫付。每月26至30日定点医疗机构将本月该机构所发生的参合农民住院费用情况、所有出院病人的住院发票、费用一日清单、病历、复式处方、出院证明、外伤病人的外伤调查证明、自架机动车的驾驶证和行驶证等有关资料报县合管办。
病历安全由定点医疗机构报账人负责。
2、外出参舍农民住院及医药费用报销程序：
各定点医疗机构必须严格执行有关转诊、转院管理制度。
⑴县内定点医疗机构对因病情需要转诊到省、市级定点医疗机构就诊的，由首诊医师、院长或分管院长签署意见，报县合管办审批，及时办理转院手续，当事人不能亲为的，可委托亲属或他人代办；因情况特殊或急诊直接在县外定点医疗机构住院治疗的(县外务工人员因病住院治疗或住院正常分娩的，应选择在务工地新农合经办机构确定的新农合定点医疗机构就诊)，须在住院之日起5日内委托亲属或他人，持定点医疗机构住院证明(或传真复印件)在县合管办补办转诊手续，对需要核实的，县合管办接报告后，应尽快与定点医疗机构联系核实。
各定点医疗机构不得以任何理由推诿、拖延截留病人，对于转诊不及时延误病情，甚至给病人造成不必要的经济负担或其它后果的， 由首诊医师和单位主要负责人承担相应责任。
(2)参合农民在县外因患病需要住院时，必须在所在地乡级(含乡级)以上非营利性公立医院就诊，患者本人或亲友及其他相关人员必须在入院后3个工作日内向县合管办报告。
报告内容包括：患者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构联系电话。原则上应在当地新型农村合作医疗管理办公室确定的定点医疗机构住院。
(3)转诊或外出期间在县外住院的参合农民，出院后在当月21日至25日将病历(复印件)、住院发票(原件)、住院费用清单、出院证明(附本人照片加盖医疗机构公章)及身份证、户口簿、《新型农村合作医疗》、用人单位证明、外伤病人的外伤调查证明、自驾机动车的驾驶证和行驶证等有关规定资料到所在乡镇定点医疗机构审核报销，期限最长不超过两个月，逾期不予报销。
3、正常分娩报销程序：
参合农民住院分娩的孕产妇乡级每人每次报销200元，县级及以上每人每次报销400元。参合农民住院分娩及新生儿报销时，必须出示准生证和出生医学证明原件及复印件。
各乡镇人民政府、各定点医疗机构对获得新农合补偿报销及医疗救助的受益人情况必须予以公示。公示的内容包括村名、姓名、补偿项目、报销费用、入出院时间和支付日期等内容。公示地点为乡镇、行政村、自然村政务(村务)公开栏和各级新农合定点医疗机构。
公示期限为每月的10日至25日。各定点医疗机构对参合农民住院补偿报销的情况，应及时开展公示，接受群众监督。对县外住院补偿报销的，原则上先公示后补偿。
县合管办要按月结算账目，加强基金管理，每季度向县合作医疗管理委员会书面汇报，每半年向社会公布一次合作医疗基金的收支和使用情况，增强工作透明度，接受群众监督，做到资金使用公正、公平、公开。
四、定点医疗机构管理
(一)定点医疗机构的确定
⑴省级定点医疗机构。根据甘肃省卫生厅《关于确定甘肃省省级新型农村合作医疗定点医疗机构的通知》(甘卫农卫发[2008]268号)文件精神，确定甘肃省人民医院、甘肃省中医院、甘肃省第二人民医院、甘肃省妇幼保健院、甘肃省肿瘤医院(医科院)、甘肃省干部保健院、甘肃省康复中心医院、甘肃中医学院附属医院、兰大一院、兰大二院、兰州军区兰州总医院、中国人民解放军第一医院、武警甘肃总队医院为甘肃省省级定点医院。
(2)县级定点医疗机构。渭源县人民医院、渭源县第二人民医院、渭源县中医医院及15所乡镇卫生院为我县县级定点医院。
(二)进一步加强对定点医疗机构的管理。各定点医疗机构要严格自律，规范服务，控制费用，自觉接受县合管办和患者的咨询与监督。
要积极推行便民、利民、惠民措施，优化医疗服务流程，方便参合农民患者就诊，严禁冒名顶替或虚挂病床诊疗患者。要严格按照有关要求书写病历，管理病案，对出入院病人要进行住院登记，核实身份，保存资料，以备检查。
对定点医疗机构改写病历，任意转诊，虚挂住院病人、挂床病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金，为冒名就医提供方便，把目录外药品和不予报销的医用耗材及治疗项目纳入补助范围等弄虚作假的行为，一经发现，严格按定点医疗机构管理有关规定严肃查处、严肃追究责任。
(三)切实加强新农合补偿报销审核工作。要严格执行新农合补偿报销各项程序和制度，对补偿报销各类证明材料、凭证、发票单据等资料要认真审核把关，防止利用假发票、假凭证骗取新农合基金事件的发生。
各经办机构工作人员要进一步加强学习，增强责任心，不断提高识别假发票、假凭证的能力，防止因工作疏忽导致新农合基金被骗取或套取情况的发生。要强化工作人员遵纪守法意识，坚决杜绝工作人员利用职务之便套取新农合资金和在审查、审批、核拨新农合资金过程中出现违规行为。
要建立责任追究制度，对于违反新农合政策，或因工作能力和责任心不强导致新农合基金被骗取或套取的，要追究相关责任人责任。
（四）严格控制医疗费用的不合理增长。
⑴定点医疗机构要严格控制医药费用的不合理增长。
依据卫生部办公厅《关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》(卫办农卫发[2005]243号)有关精神，实行医药费用总量控制，年增长幅度不超过8％。对于人均住院费用超出限额部分，合作医疗不予报销，由定点医疗机构承担。
⑵定点医疗机构要严格执行合作医疗用药目录，目录外药品县级医院必须控制在10％以内，乡镇卫生院必须控制在5％以内，严禁大量使用目录外药品和利用职权开“搭车”药、大量开具出院带药、回扣药、串换药品。
对于目录外药品超过规定比例的，病人不予承担，合作医疗不予报销，全部由定点医疗机构承担。
⑶临床药品应从一线药物开始选用，对滥开大处方，滥用抗菌素，将目录外药品开门诊处方从门诊取药，逃避合作医疗审核的医疗机构，按定点医疗机构管理有关规定严肃查处。
⑷合理收费。定点医疗机构要严格执行物价部门核定的医疗服务收费标准，对超标准收费、自定项目收费、分解收费、变相收费等乱收费，病人不予承担，合作医疗不予报销，由定点医疗机构承担。
⑸定点医疗机构要严格病人出、入院标准，不能延长患者住院时间，不能给参合农民造成不必要的经济负担。
五、切实加强对新农合工作的监督管理
进一步建立健全新农合监督管理制度，完善监督管理机制，提高新农合监管能力。要坚持内部监督和外部监督相结合，坚持新农合报告公示制度，发挥审计、舆论和群众的有效监督作用。
要做到事先严防范、事中严监督和事后严惩处，尤其要注意关口前移，在事先和事中环节上下功夫，严防套取、骗取新农合基金事件的发生。要逐步建立和完善新农合信访、举报制度，县卫生局、县合管办要制定出台有奖举报措施，确保新农合信访、举报渠道畅通。
对群众的信访、举报要及时予以处理，做到件件有回音，并注重对信访人和举报人的保护。要严厉惩处各种违反新农合政策的单位和个人，对情节恶劣，社会影响大的人和事要及时移交司法机关处理，确保新农合工作的规范运行。
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