头痛

    头痛诊断：
　　
　　一病史

   　头痛是神经系统的常见症状询问病史时应包括：1头痛的发生速度2头痛的部位和性质是整个头痛还是限于一侧是额部顶区还是枕部或变动不定头痛的性质可为胀痛跳痛钻痛裂开样痛刀割样痛或隐痛3头痛发生的时间持续时间4头痛有无规律性是持续性波动性还是周期性须注意与时间体位头位以及引起脑脊液压力暂时升高的动作（如用力喷嚏咳嗽排便等）有无关系5头痛的程度头痛程度受病变部位损害程度及个体反应等因素所影响头痛的程度不能反应疾病的轻重两者无平行关系其程度是否影响工作和睡眠6头痛诱发加重及缓解的因素7全身性疾病和头面部局限性疾病如眼耳副鼻窦牙齿及精神因素等8头痛的伴随症状有无恶心呕吐视物不清闪光复视耳鸣失语瘫痪晕厥等9即往是否治疗哪些药物有效哪些药物无效等

　　二体格检查

　　头痛时体格栓查多无异常发现应根据病史有目的地进行合理的检查如眼底检查头面耳鼻窦口腔检查及有无神经系统定位体征等学生及老年人患者应注意检查视力

　　三辅助检查

　　1脑血流图或经颅多普勒超声检查  适时于偏头痛丛集性头痛等

　　2脑CT或MRI检查  适用于怀疑肿瘤脓肿血肿颅内压增高脑积水脑水肿静脉窦血栓形成脑囊虫病等

　　3腰穿检查  适用于怀疑颅内炎症如脑膜炎出血性疾病如蛛网膜下腔出血等

　　4内分沁检查  适用于偏头痛内分沁因素所致的头痛等

　　5副鼻窦平片  适用于副鼻窦炎等

　　6脑电图检查  适用于头痛性癫痫脑炎及其他排除诊断


头痛鉴别诊断：
　　
　　对于头痛诊断较为容易但区分是哪一种类型的头痛相对较难下面我们将常见的头痛的特点分析如下：

　　一 偏头痛

　　偏头痛是一种常见的发作性颅内外血管运动和神经功能失调引起的慢性复发性疾病临床特点为突然发作的头部剧痛头痛可自动或用药后缓解常反复发作间歇期无头痛及后遗症本病国内外均相当常见患病率约占人口的10%

　　偏头痛的病因可能与遗传神经及内分泌失调有一定关系部分偏头痛患者尤其是有先兆型偏头痛多数有家族史很多偏头痛患者植物神经功能不稳定在精神刺激环境变化过度疲劳睡眠不足等情况下容易引起头痛发作偏头痛的发生常受内分泌的影响很多患者的偏头痛开始于青春期女性偏头痛常与月经周期变化有关头痛可在闭经后停止但亦有发作增多的报道

　　（一） 临床特点

　　首次发病多在青年或成人早期女性多于男性儿童发病者亦不不少见发作频率不定自每月1次每年1次至每月数次每年数次不等偶尔多达每达每周两次偏头痛的表现主要可分为以下5种类型：

　　1普通型偏头痛  最常见的类型约占偏头痛的80%无明显遗传史前驱症状不明显头痛常呈：1双侧性或开始于一侧而波及对侧也有双侧交替发作；2搏动性；3重度患者可影响日常活动；4上楼梯或类似日常活动可加重头痛常伴恶心呕吐畏光及畏声头痛时间一般较长可持续1-3d常因精神紧张疲劳而诱发

　　2典型偏头痛  此种类型的偏头痛约占偏头痛的10%左右60%-80%有遗传史往往从青春期开始发病发病由每日1至数次至数月1次不等间歇期不定其发作分为四期：1前驱期：在头痛发作前半小时左右主要表现为痛对侧视野出现闪光暗点有时基至出现同向偏盲并可有言语障碍口唇手指麻木眩晕面色苍白全身不适等2头痛前期：前驱症状消失后突然出现搏动性头痛多位于一侧颜面或顶部3头痛期：头痛期：头痛逐渐消退多移行至入睡有时表现为兴奋欣快

　　3眼肌瘫痪型偏头痛  患者一般先有或无先兆偏头痛史在一次偏头痛发作1-2 d后头痛逐渐减退之际发生该侧的眼肌瘫痪受累神经多为动眼神经其次为展神经瘫痪持续数日至数周后恢复不定期发作大都在同侧多次发作后瘫痪可能经久不愈并能除外鞍旁病变

　　4视网膜型偏头痛  反复单眼出现盲点或单眼盲持续不到1h眼症状出现后至头痛的间隙不超过1h但头痛可先于眼症状出现；并能排除眼或血管病变

　　5儿童期周期性综合征（偏头痛等位症）

　　可能为偏头痛先兆或伴随偏头痛它可分为：

　　（1）良性儿童期发作性眩晕：常为健康儿童突然出现十分严重的眩晕发作持续时间短暂伴有平衡障碍焦虑眼震呕吐其他神经系统检查正常脑电图正常

　　（2）儿童期交替性偏瘫：婴幼儿交替性偏瘫智力障碍及伴其他阵发性症状如强直性发作肌张力异常舞蹈手足徐动样运动或其他眼肌运动异常植物神经障碍

　　（二）辅助检查

　　1脑血流图  偏头痛患者的发作期和间歇期脑血流图的主要变化是两侧波幅不对称一侧偏高或一侧偏低

  　  2经颅多普勒超声扫描（TCD）

　　（1）发作间歇期：TCD不能鉴别典型和普通型头痛仅能提供一些流动力学改变的基础依据如血流速度增快两侧流速不对称出现血管杂音和血流速度不稳定等

　　（2）偏头痛发作期：普痛偏头痛患者平均峰流速（Vm）下降血管杂音减弱消失

　　（三）诊断

　　1病史一般体格检查神经系统检查不提示器质性疾病

　　2头痛反复发作至少5次每次持续4-72h发作前有感觉运动或视觉方面的先兆

　　3头痛局限于一侧或双侧呈搏动性头痛程度中等或剧烈影响日常生活

　　4伴有恶心和（或）呕吐等植物神经症状

　　二紧张性头痛
　　头颈部肌肉持久收缩的头痛称紧张性头痛一般有两种情况即头颈部肌肉持续收缩引起头痛和由于颈部疾病引起反射性肌紧张性收缩如颈椎骨性关节病颈部外伤或颈椎间盘病变等紧张性头痛是一种常见病多由忧郁或焦虑使头面颈肩部肌肉持续痉挛和（或）血管收缩缺血所致少数则由不良姿势或头颈部其他疾病引起起病年龄多在30岁前后女性较多呈非搏动性长期性和经常性痛本病有时和偏头痛并存称为混合性头痛多见于偏头痛发作时间长者检查除偶然发现肌肉痉挛外无其他发现

　　紧张性头痛的发病机理有几种学说：1钾离子致病学说；2交感神经兴奋性增高学说；3精神学说；4姿势烟酒等尤其是采用某种姿势长久工作如伏案工作者长时间低头屈颈造成慢性持久的颈部肌肉收缩引起疼痛

　　临床表现：以青壮年多见病程较长以症状持续存在为特点时轻时重头痛程度多数人为轻中度痛为持续的压迫感沉重感紧箍感后颈部及肩胛部肌肉有压迫感有时可触到1个或多个硬结肌痛性结节系肌肉长期收缩所致这些患者多不需卧床休息头痛发作多在睡醒后可持续存在部分患者因疼痛不能入睡疼痛部位多见于枕后部颈项部有时为颞部或头顶部上侧或两侧有时还伴有局部痛常伴有畏光羞明恶心部分患者基至可伴有短暂的闪光感弱视心理因素如焦虑忧郁心情不畅是主要的诱发因素此外特殊的职业所限定的姿势及位置等也是常见的发病原因应详细问病史偏头痛与紧张性头痛的鉴别诊断见（表3-1-1）

          表3-1-1 偏头痛与紧张性头痛的鉴别诊断         
      偏头痛（普通型典型）           紧张性头痛       
年龄     10-20岁为发病高峰                30-40岁最多
性别       女性多                          无性别差异
起病方式  典型偏头痛有前驱症状普通型偏头痛没有    没有前驱症状
诱因        工作过重睡眠不足对食物过敏者        忧虑焦虑不良姿势
　　头痛性质   与心搏动一致的搏动头痛典型偏头痛       持续性重压感或戴紧帽感多数几小时消失普通型者持续几小时至1天  一日中呈持续性特别是午后疼痛更重
　　头痛程度   头痛时多数患者影响工作疼痛时多数患者能坚持工作
　　头痛部位  主要是偏侧性两侧为多也有偏侧伴随症状  有恶心呕吐头痛并在发作后凝肩头后部胀感及疼痛可伴有恶心麻木浮动感可出现紧张性头痛 
　　对药物反应     发作时血管收缩剂有效   安定剂和肌肉松弛剂有效

　　三 丛集性头痛

　　丛集头痛又称群发性头痛组胺性头痛是一种表现为头痛的神经—血管功能障碍生疾病表现为周其性头痛其发作似成群而来以反复的密集的发作为特征男生多见发病可与组胺前列腺等有关

　　（一）临床表现

　　临床表现主要是头痛起始于一侧眶周围向两侧颞区前额下颌（少数达颈部）等部位放射每次发作多数在同一侧头痛性质呈剧痛深在无波动性为爆炸性偶有搏动性少数为针刺样或冰刺样疼痛疼痛多呈周期性每次丛集性发作几乎在相同的时间持续时间基本相似以上午10时至下午9时发生较多大多数持续30min至2h,发作频率为每天几次至每周期性1次平均每天1~3次

　　（二）伴随症状

　　1血压升高 心率减慢心律失常角膜齿形搏动明显增强尤其在疼痛侧

　　2眼鼻刺激症状表现疼痛侧眼睛流泪结膜充血鼻塞及流涕等

　　3不完全的Horner综合征  疼痛侧眼睛表现上睑下垂瞳孔缩小泌汗增加如：前额及面部出汗眼睑水肿

　　4极少数患者头痛发作时伴有闪光幻觉闪光暗点面部麻木眩晕等

　　5丛集性头痛-痛性抽搐综合征多数两种疾病同时发生少数可先后发生

　　（三）辅助检查

　　1脑血流量：常见颈外动脉扩张血流量增加

　　2血液学检查：5-HF在发作期表现中度增加疼痛间期及缓解期全血5-HF水平下降红细胞胆碱浓度降低表现在急性发作期和缓解期

　　3脑电图：少数患者可出现异常改变

　　4眼动脉超声多普勒检查：表现为眼动脉血流下降

　　5相应的辅助检查

　　（四）诊断依据
　　具有特定部位性质及周期发作的头痛具有眼鼻面部等的伴随症状和体征在上述症状的基础上伴有如血压及心率改变

　　四脑外伤后头痛

　　脑外伤引起的头痛涉及器质性因素与心理因素器质性因素如头颈部软组织损伤颅骨骨折颅内血肿颅压增高或降低反射性头颈部肌肉持续性收缩头部血管舒缩功能紊乱等均可引起头痛

　　1急性脑外伤性头痛  急性脑外伤者除昏迷患者不能主诉外均有不同程度的头痛如脑挫裂伤患者外伤性头痛后除大脑功能发生改变外还有脑组织水肿出血撕裂多数伴有外伤性蛛网膜下腔出血患者伤后昏迷时间较长清醒后头痛剧烈且持续时间长并伴有颅压高表现恶心呕吐等神经系统检查可有定位体征CT检查可见有颅内出血和颅骨骨折等影像腰穿脑脊液呈血性或镜下有红细胞严重患者可有脑疝症状和体征

　　2慢性脑外全国各地性头痛  慢性脑外伤性头痛是指脑外伤后再次出现的头痛或脑外伤后头痛一度减轻又逐渐加重多由于脑外伤后形成的硬膜下血肿或积液所致临床表现上有不同程度的颅脑外全国各地史头痛呈一度缓解或消失于3周后又出现头痛且逐渐加重；头痛剧裂时伴恶心呕吐；积液量大时压迫脑实质可有定位体征

　　五头痛型癫痫

　　头痛型癫痫是间脑癫痫的特殊类型又称植物性发作是癫痫的一种特殊类型虽然是由不同病因引起的丘脑下部发作性功能率乱以发作性头痛伴植物神经症状为主一般无躯体抽动头痛型癫痫病按临床发作属单纯部分发作随着检查手段和研究水法的进展简单地分为原发性和继发性已经不能反映癫痫发病的复杂性质遗传倾向和脑内有癫痫性病理改变为其主要致病因素

　　1临床表现  发作性剧烈头痛为主要症状可伴有恶心呕吐心悸多汗面色改变腹泻等植物神经症状头痛多在前额部双颞部或单侧颞部枕部顶部少数全头痛；头痛持续时间10min至半小时极少数在1h以上；一般无明显先兆个别病例合并有癫痫大发作（强直-阵挛发作）；发作年龄在5-25岁间典型病例有家族史；服用麦角胺制剂无效抗癫痫药效果明显

　　2辅助检查  脑电图大多示两侧阵发性高波幅θ或δ节律阵发性或散发性尖波尖-慢波棘-慢波少数局限于颞顶枕部的棘-慢波发放个别病例出现各导联6次/秒正相棘波提示脑中线深部有功能紊乱脑CT可以发现
继发性癫痫
的原发病灶

　　3诊断要点  反复发作性剧烈头痛自行缓解常伴有植物神经功能障碍发作或间歇期神经系统检查无任何阳性体征常规脑电图或诱发试验显示癫痫放电波服一般止痛药无效而抗癫痫药效果明显

　　六其他头痛

　　1颅内动脉瘤引起的头痛  多为中年以后出现类似偏头痛的发作疼痛固定在一侧无周期性部分患者可出现动眼神经麻痹或其他脑神经症状可有蛛网膜下腔出血史脑血管造影可确诊

　　2脑血管畸形  多在年轻时开始出现头痛可有
癫痫发作
或蛛网膜下腔出血或脑出血史脑血管造影可确诊

　　3颅内肿瘤  早期头痛可偏于一侧多呈持续性可有局灶症状及头痛呕吐视乳头水肿等颅内压增高脑CT或MRI检查可确诊

　　4癫痫   局灶性癫痫发作型中的感觉性发作失语性发作和动运抑制性发作其时程均远较偏头痛先兆为短且不断发头痛对于不甚典型的偏头痛等部位发作则须结合病史考虑
儿童颞
枕叶癫痫
以视幻觉发作性头痛和意识障碍为特征其意识变化可能短促而不明显此外部分偏头痛发作时的脑电图记录可以呈现局灶性慢活动甚至尖波棘波尤其是偏瘫型和基底动脉型偏头痛其区别在于偏头痛不发作时脑电图上无局部异常或癫痫性活动

　　5神经官能症  神经官能症性头痛很少自青春期开始；发病时程也不相同神经官能症性头痛常伴有其他主诉如失眠记忆力减退注力不集中等均属经常存在而非发作性

　　6慢性阵发性偏侧头痛  此型头痛与丛集性头痛相似不同点为：持续时间较短2-15min ；发作更频繁；常见于女性；吲哚美辛有效

　　7五官疾病所致的头痛  眼耳鼻副鼻窦牙齿等处的病变可扩散或反射到头面部引起的放射性疼痛一般有相应器官的局部检查的阳性发现如急性副鼻窦炎有局部压痛及脓涕等

　　8心因性头痛  当外界环境的不良精神刺激时可使患者产生忧虑焦急等情绪反应如神经衰弱癔病或抑郁症等均常出现头痛称为心因性头痛

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