如何预防和监测肿瘤溶解综合征？

    

对可能发生TLS的高危患者，必须权衡TLS发生的风险性再作出是否延迟治疗的决 定，但无论如何应在治疗前采取一定预防措施。任何引起电解质紊乱的药物（因其具有肾 毒性）以及阻碍尿酸、钾排泄的药物都应停用。
  

(1) 水化利尿:最主要的预防措施是积极地水化和利尿。  患者接受常规维持液量的2〜 4倍或每日3〜6 iym2。除非患者体内严重缺乏，液体内不应含钾、钙及磷。若患者无低血 容量，仅为少尿或无尿，可使用利尿药如呋塞米（或者甘露醇，尤其在呋塞米无效时），以维 持适当的尿量，力争达到尿比重<〇。
   〇1〇,尿量>150 ml/k呋塞米还会降低血清钾水平。   利尿药应根据患者个体情况间断或连续使用。

传统上建议碱化尿液，但由于这会导致尿黄嘌呤蓄积风险增加，也可致磷酸钙沉积、液 体负荷过大和代谢性碱中毒等问题，目前对碱化尿液存在很多争议。
  若采用该法，推荐的 经典治疗是:治疗前、治疗中以及治疗后2日保持尿液pH > 7。   0，口服碳酸氢钠片剂或在静 脉输液中添加碳酸氢钠(50〜100 mEq/L)。
  

(2) 别嘌醇:别嘌醇作为黄嘌呤类似物可转化为别嘌呤二醇，成为黄嘌呤氧化酶竞争性 抑制剂，减少尿酸产生和相关的尿路梗阻的发生。它对已形成的尿酸无作用，因此不会降 低其现有水平，但可使尿酸水平在服药数日后下降。
    另外，别嘌醇可导致黄嘌呤肾病和结 石，这是因为黄嘌呤和次黄嘌呤需经肾排泌，在碱性尿中两者会在肾发生沉积。

别嘌醇常用剂量为200 mg/(m2 • d)或600~800/d 口服，于化学治疗前12小时至3日 前使用◦若不能口服，按200~400 mg/(m2 • d)静脉滴注，最大剂量为600 mg/d，于化学治 疗开始前24〜48小时使用。
    已存在肾功能不全或肾衰竭的患者，应根据肾功能酌情减量。

别嘌醇会降低其他嘌呤的降解，如6-巯嘌呤(6-MP)和硫唑嘌呤。当与别嘌醇合用时，上述 药物应减量50% ~ 70%。
  

(3) 拉布立酶:拉布立酶是尿酸盐氧化酶的重组体，可将尿酸转化为尿囊素。尿囊素是 一种更易溶解的复合物，经肾排泄。  常用剂量〇。〇5 ~ 0。20 mg/kg，大于30分钟，静脉给药， 第1到7日，无需根据肾功能调整剂量。
  用药患者中5%可能会发生过敏反应和超敏反应 (支气管痉挛、低氧血症）。此外，患者对该药可能会产生抗体，其原因尚不明确。拉布立酶 可使6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏患者发生溶血性贫血或高铁血红蛋白血症，应避 免使用。
    

(4) 预防药物展望:非布索坦是预防痛风的非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，在 TLS中将有广阔应用前景。它通过葡萄糖醛酸酐形式在肝内氧化代谢。研究证实对于正常 肝肾功能且尿酸盐水平>8 mg/dl的个体每日80 mg或120 mg 口服，与别嘌醇相比效果相 当。
    需要在TLS高风险人群中进行进一步研究。

(5) 检测TLS:监测包括每日2次血清电解质测定（若患者处于高危或不稳定临床状 态，可增加检测频率）。至少每日测定尿液pH、尿酸和Cr清除率比值（比值应>1。
  0)。评 估血容量状态（每日体重、血压、尿酸和水肿面容、腹膜渗出、腹水），血白细胞计数及检测 LDH、钙离子、校正后钙或磷酸钙产物的水平等。  

监测与高钾血症密切相关的ECG改变，包括QRS波群增宽（晚期表现为正弦波形，室 性心律失常或心脏停搏）和高尖T波，低钙血症常伴有继发于ST段延长的QZ间期延长。
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