肝性脑病的临床分期及临床表现和治疗是怎样的？

    肝性脑病又称为肝昏迷或获得性肝脑变性综合征，是严重肝病代谢素乱引起中枢神经系统功能失调综合征。肝性脑病主要表现意识障碍和行为改变，可分为门体分流型脑病和亚临床或隐性肝性脑病两型，前者主要由于门静脉高压，门、腔静脉间侧支循环使胃肠道氨等有害物质未经肝脏代谢解毒直接经体循环人脑所致。
    急性肝性脑病多见于暴发性肝炎（急性重型肝炎）、严重中毒性肝炎及晚期肝癌，无前驱期，起病数日迅速昏迷死亡。慢性肝性脑病多因门体侧支循环和肝功能衰竭所致，表现慢性反复发作性木僵和昏迷，起病缓慢，意识障碍逐渐加深以致死亡。
  （1） 临床分四期，具体临床表现如下：I期（前驱期）：数日至数周，患者表现情绪低落、淡漠寡言、欣快激动、举止反常、行为失态、无目的游荡和扮鬼脸等儿童幼稚行为；睡眠颠倒，定向力、判断力及理解力轻度障碍，吐字不清，可见扑翼样震颤；EEG多正常。
    n期（昏迷前期）：表现意识错乱、行为失常、睡眠障碍及智能障碍；睡眠颠倒明显，幻觉、狂躁。体征可见齿轮样或铅管样张力增高、腱反射亢进及Babinski征阳性，扑翼样震颤，舞蹈手足徐动；EEG可见特征性异常。
  m期（昏睡期）：表现昏睡，常有精神错乱、幻觉及躁动，仍有扑翼样震颤、锥体束征阳性；脑电图异常波形。  IV期（昏迷期）：意识完全丧失。四肢肌张力减低，腱反射及病理反射消失，呈弛缓性瘫，扑翼样震颤消失；眼球无目的浮动，瞳孔散大，可出现全身抽搐发作；脑电图显著异常。
  辅助检查，血氨升高程度与肝性脑病严重性不完全一致，慢性肝性脑病尤其门体分流型血氨多增高，急性肝性脑病血氨多正常。  凝血酶原时间延长，血钾、钠、钙降低。脑电图典型节律变慢，出现普遍4~7次/秒e波或三相波或1~3次/秒S波，出现S波时多有严重意识障碍，有S波无明显意识障碍称潜伏性昏迷。
  （2） 治疗：1） 避免及消除诱因，如应用安眠、镇静药，大量快速放腹水和感染等。纠正水电解质及酸碱平衡失调，防治脑水肿。  肝性脑病开始数日完全禁食蛋白质，热量不少于5。0~6。
  7kJ/d，以碳水化合物为主，适当补充多种维生素。慢性肝性脑病发作期蛋白摄人量应<20g/d，以植物蛋白为主。控制精神症状如躁狂可用氟哌啶醇，幻觉及妄想可用舒必利（Sulpiride），禁用巴比妥类、吩噻嗪类药。
    2） 灌肠和导泻以减少肠腔内氨生成和吸收，常用生理盐水或弱酸性溶液如1%白醋，1次/天，保留灌肠，肠道弱酸环境利于血液中NH3从肠黏膜逸人肠腔，形成NH/从粪便排出。口服乳酶生等嗜酸性乳酸杆菌或双歧杆菌活菌制剂可调整肠道内菌群平衡，减少氨生成和吸收；也常用新霉素2~4g/d，分次口服，或1%新霉素溶液100ml保留灌肠，但不宜超过1周。
    3） 促进有毒物质清除，纠正氨基酸代谢紊乱，可用谷氨酸钾（6。3g/20ml）或谷氨酸钠（5。75g/20ml）加入5%葡萄糖液静脉滴注，1~2次/天，与血中过多氨结合生成无毒的谷氨酰胺从肾排出，此过程需ATP和镁离子，可适量补充。
  4） 苯一氮罩类受体拮抗剂氟马西尼（Flumazenil）1~2mg，静脉注射可迅速改善肝性脑病昏睡、昏迷，但作用时间短。  可用美多芭0。25g口服，3次/天，拮抗假性神经递质，DA与假性神经递质竞争有助于恢复脑正常生理功能，合用DA受体激动剂溴隐亭可增强DA作用。
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