幸***
2016-10-19 14:13:02
早在20世纪70年代就提出心肌梗死区域内存在存活的心肌，80年代后的研究进一步 证实存活心肌由冬眠心肌和/或顿抑心肌所组成，在缺血改善或受到正性肌力药物刺激其收缩功能障碍可逐渐恢复，属可逆性心肌功能障碍，而坏死心肌即使恢复血供，其收缩功能亦难以恢复，属不可逆性心肌功能障碍。 因存活心肌的存在是心脏功能恢复的基本条件，而最低限...[展开]
早在20世纪70年代就提出心肌梗死区域内存在存活的心肌，80年代后的研究进一步 证实存活心肌由冬眠心肌和/或顿抑心肌所组成，在缺血改善或受到正性肌力药物刺激其收缩功能障碍可逐渐恢复，属可逆性心肌功能障碍，而坏死心肌即使恢复血供，其收缩功能亦难以恢复，属不可逆性心肌功能障碍。
因存活心肌的存在是心脏功能恢复的基本条件，而最低限度的灌注充盈又是心肌细胞存活的必须条件。目前临床上评价心肌存活性主要是依据心肌代谢、节段性室壁运动异常 (RWMA)的改善及心肌血流灌注等方面的情况来综合评价。
核医学虽能提供有关心肌节段的灌注、代谢和心肌细胞膜完整的可靠信息，但缺点是不能直接动态地观察到室壁活动的全 况，且检查过程费时、繁琐，设备及检查费用昂贵而使其临床应用受到很大限制。 而超声心动图（UCG)可实时动态连续地显示心肌病变在基础状态及药物干预状态下RWMA的变化及其幅度，从而达到评价心肌活性或纤维化的目的。
尤其是经食管超声心动图、血管内超声 心动图的开展，更加拓展了心血管超声诊断学的应用范围。(1) 负荷超声心动图：由于冬眠、顿抑及梗死心肌具有不同的临床预后意义，但在二维UCG上均表现为RWMA，且不能分辨出急慢性改变，亦不能识别存活心肌。
Mishra等发现负荷UCG较运动试验更具优越性，因缺血所致的RWMA，较ST段压低及胸痛出现得更 早，其敏感性、特异性更强，对缺血的定位更准确，且具有无创、快速、简便、安全实用的特点，还能提供心脏解剖、功能等方面的信息及避免核素放射性损伤的特点。
缺憾是其无法 显示心肌的供血情况。 低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图（LDDSE)是目前公认的诊断、评价冠心病、左心 室功能状态及判断心肌存活性及预后的有效方法，优于运动试验、腺苷、双嘧达莫及硝酸酯类UCG。
小剂量多巴酚丁胺持续静脉滴注可使正常和存活心肌的室壁运动增强，而坏死或 纤维化的心肌无反应，从而能够从异常运动的室壁节段中检出存活心肌。 但尚无法区别其存活形式——冬眠或顿抑。
有研究认为若冠状动脉狭窄较轻，则LDDSE使冬眠心肌收缩功能呈双相反应，即先增 强后减弱；而顿抑心肌的收缩功能呈较正常心肌水平为低的持续性增强，即单相反应。若不能证实有心肌收缩功能的改善，则可能为梗死或严重缺血的冬眠心肌。
两者的区别有赖于核 素心肌显像检查。 小剂量多巴酚丁胺试验阳性已被公认为是预测心脏事件的独立危险因素。对小剂量多巴酚丁胺试验阳性者及早行介入治疗可减少心脏事件的发生，并可用于指导血管 重建术中拟扩张的冠状动脉病变部位及预测术后左心室局部缺血心肌功能恢复的程度。
(2) 彩色室壁运动技术和声学定量技术：RWMA是心肌缺血和梗死的特征性改变，常 规的二维UCG对其有较高的准确性和敏感性，但亦有明显的经验依赖性和主观性。 近年发展起来的彩色室壁运动技术（CK)和声学定量技术（AQ)为快速、客观、定量评价RW- MA和心功能提供了新方法。
CK技术是一种以彩色编码清楚实时地显示心动周期中心内膜运动幅度及其顺序的一种新技术。而AQ技术能快速准确地测量心动周期中每一心搏的左心 室腔面积、容积及其射血分数的变化。 两项技术与DSE相结合对心肌缺血及心功能的判断 更客观准确。
(3) 多普勒组织成像：多普勒组织成像（DTI)是近年来出现的一种新的无创性室壁运 动分析技术，可实时显示不同段心肌运动的时间、方向和速度，为定量分析心肌运动和功能及检测RWMA提供了新的方法。
心肌缺血时DTI参数变化的特点主要表现为速度指标减低和时间指标延长，而以舒张期参数变化更早更敏感。 Derumeaux等发现在冠状动脉闭塞5〜 10秒内，DTI可探测到较早出现的舒张早期与晚期速度比值的下降及随后心肌收缩速度的显著降低，再灌注后即可逐渐恢复正常。
通过DTI判断RWMA节段可推测病变血管所在的位置，这对前壁心肌梗死受累节段的定位尤为适用。目前DTI技术还存在一些不足，如室壁运 动的方向受声束角度的影响及受反射定律的影响，对左心室侧壁、下壁显示效果差。
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