怎么选择降糖治疗方案？

    1。基础治疗老年糖尿病患者生活方式的管理非常重要，糖尿病教育仍 是整体治疗的基础，除非老年痴呆状态。2。口服降糖药二甲双胍、ot葡萄糖苷酶抑制剂和二肽酶抑制剂均是老 年糖尿病降糖治疗的一线药物，也没有年龄限制。
  (1)二甲双胍是国内外所有糖尿病治疗指南中的一线用药，老年人应该 也不例外。  无论是享有里程碑意义的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS)还是 后期的临床研究，均提示二甲双胍具有长久降血糖效用和对于2型糖尿病患 者综合控制代谢危险因素（降体重、降低血清甘油三酯）的优势，包括减少 心血管病的风险。
  “二甲双胍有肾损害”是没有理论和实践根据的。肾脏清除 二甲双胍的能力是肌苷清除能力的3。  5倍，除非肾功能严重受损，否则二甲双 胍在体内的代谢不会受到很大影响。我们回顾性分析243例老年患者（平均 年龄79岁）应用二甲双胍的治疗情况，二甲双胍用药时间6。
  6±3。9年（3个 月~21年），98%的患者每日用药剂量在750~ 1500mg,未见因单用二甲双 胍引起肾功能损害和乳酸性酸中毒的病例。  二甲双胍的副作用主要是胃肠道 反应，多数老年患者可以耐受，提倡逐渐增加剂量的起始用药方法（2~3天 增加1个剂量)。
  (2)对于在饮食中以摄入糖类食物（粮食）为多的中国老年糖尿病患者, a葡萄糖苷酶抑制剂是很常用的降糖药。该药主要在胃肠道水解后直接排出， 不影响体内脏器功能。  已有很多临床研究证实该类药物对改善餐后血糖、并 由此减少血糖的波动带来的获益，不仅在血糖控制方面，对总体控制心血管 病变发展也有好处，甚至在糖尿病前期人群。
  该类药物的主要副作用是胃肠 道反应（腹胀和排气增多），因抑制的肠道消化酶谱不同，阿卡波糖比伏格列 波糖的降血糖效应及胃肠道均强一些。  减少副作用的最好方法是用药剂量由 小渐增大，初始剂量为25 ~50mg/次顿服，逐渐增加至常用剂量。
  一般不主张用于胃肠道手术后的患者，但对于以餐后血糖升高为特征的患者，也可从 小剂量开始试用。我们也曾用于老年胃切除术后餐后血糖难以控制的类似患 者，疗效满意患者耐受性好。  临床已有服用a葡萄糖苷酶抑制剂诱发急性胰 腺炎发作的病例报道，对有胰腺炎病史者，须慎用a葡萄糖苷酶抑制剂。
  (3)二肽酶抑制剂（磷酸西格列汀）是新近上市的降糖药，现有的临床 观察未见到该药明显的副作用，总体安全性好，但需慎用于胰腺炎病史的患 者。无论单药或联合二甲双胍和格列酮类、还是在老年患者药物治疗的相关 研究都显示其有效性和安全性均好。
    这三种药的降血糖力度不如胰岛素促泌 剂，特点是几乎不会引起低血糖。虽然不少老年糖尿病患者在服用格列酮类 降血糖药时获益匪浅，但因其潜在对心功能及骨质疏松症的影响，总是受到 安全性质疑，故不作为老年糖尿病患者的常规用药。
  (4)随着糖尿病的进展，需要增加胰岛素促分泌药物。  包括磺脲类和格 列奈类，前者作用时间长，种类多，老年人首选控释（格列吡嗪控释片，瑞 易宁）和缓释剂型（格列奇特缓释片）更安全。
  后者起效快、作用维持时间 短（主要降餐后血糖），也是老年人常用的降血糖药。存在的问题是要注意防 止低血糖发生，注意用药剂量由小到大，需要教会患者注意调整饮食量、运 动量和药量的三者平衡。  原则上在老年糖尿病患者中胰岛素促分泌剂只需用 到次大剂量（最大用量的2/3)即可，在联合用药后仍不能达到血糖控制目标 (空腹血糖<7。
  0mmol/L或HbA,c<7。5%)时，需要考虑开始胰岛素治疗。胰岛 素促分泌剂中格列喹酮（磺酰脲类）和瑞格列奈是主要通过肝脏排出的药物， 可在肾脏功能不全时应用，甚至不用调整剂量。  其他各药主要在肝脏代谢、 经肾脏排出，在合并肾脏功能不全时需减量或停用。
  磺酰脲类药物是最早上 市的口服降糖药，已知其主要是通过与胰岛P细胞膜上的敏感性KATP通道 结合后发挥胰岛素促分泌作用的。KATP通道作为信息介导的功能蛋白，以不 同亚型结构广泛存在于人体细胞膜上，参与不同的生理反应过程。
    基础研究 显示，格列苯脲作为非选择性KATP通道的化合物不仅可以与胰岛|3细胞膜上 的KATP通道结合促进胰岛素释放，也可以与心血管内皮细胞膜上的KATP通道 结合，影响正常情况下血管在缺血时的预适应，导致更严重的心肌梗死。
  但 多个临床研究和荟萃分析则缺乏一致的结论和意见。
    磺酰脲类降糖药上市55 年，在帮助2型糖尿病患者延长寿命、改善糖尿病的进程方面是有功之臣， 到目前为止还在降糖药应用领域占很重要的位置，要注意的是需慎用或不用 于有冠脉闭塞或可能发生心肌梗死的患者。[收起]