ARDS的肺通气策略如何？

    

ARDS的肺通气策略如下：

（1）肺保护性通气：ARDS患者实施机械通气时，除了要保证基本的氧合和通气需求，还应尽量避免肺损伤的发生。针对肺损伤的发生机制，目前临床肺保护性通气策略的目标为，气道平台压不应超过30〜35cmH20,潮气量可预设为5〜8ml/kg。
    

（2）允许高碳酸血症:由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压（PaC02)高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。
  允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的。  对脑水肿、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。
  另外，在实施PHC策略时应注意PaC02上升速度不应太快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>7。
  20,否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。  

（3）PEEP:ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。
  充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因此，ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。  ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。
  通过荟萃分析比较不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，结果表明PEEP>12cmH20、尤其是>16cmH20时明显改善生存率。有学者建议可参照肺静态压力-容积（P-V)曲线低位转折点压力来选择PEEP。
  若有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH20来确定PEEP。  

（4）改变呼吸比:采用反比通气（IRV)或容量控制反比通气（VCIRV)及压力控制反比通气（PCIRV)的方法减低气道峰压（PIP)和平台压，提高气道平均压（Paw)形成适当水平的内源性PEEP(PEEPi),改善氧合，利于萎陷肺泡复张，减少肺泡表面活性物质丢失。
    

（5）适当保留自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。因此，在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸。
  

俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。  常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，可考虑采用俯卧位通气。相对禁忌证为严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折。
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