如何认识经皮冠状动脉介入治疗在冠心病治疗中的地位？

    随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI)新器材的问世、品质的改进及术者经验的积累，很多早期被认为是PCI禁忌证和相对禁忌证的现已成为PCI的适应证。特别是近年来药物涂层支架的临床应用，左主干（LMCA)病变、分叉部病变、长的弥漫性病变、慢性闭塞性病变以及糖尿病伴多支病变的PCI都已成为热点。
    因此，正确认识PCI在冠心病治疗中的地位，使之健康、正常地发展是当前极应重视的问题。(1)关于LMCA病变的PCI:从美国心脏协会/美国心脏学院制定的冠心病PCI第一个适应证到最近的PCI指南都将LMCA病变列在了禁忌证和相对禁忌证之中。
  早在20世纪80年代初就有资料报道，经皮冠状动脉腔内成形术（PT-CA)治疗无保护LMCA病变，术后6个月之内主要心脏不良事件[MACE，包括猝死和急性心肌梗死（AMI)]的发生率高达30%~70%。
    有人认为，无保护LMCA病变PCI时球囊对冠状动脉血管内皮的损伤而引起的内皮功能障碍是术后发生血栓及冠状动脉痉挛的主要原因。20世纪90年代以后，由于支架成功应用于临床，无保护LMCA病变运用支架治疗显示出了较PTCA好的结果,LMCA的PCI成了相对禁忌证。
  国内一无保护LMCA病变支架置人术预后及影响因素的分析--《中国无保护LMCA病变支架置人术注册研究》综合了国内23家心脏中心224例LMCA病变支架治疗资料显示，经选择左心功能正常者和相对低危患者支架的治疗是相对安全的。
    住院期间病死率为0。4%。在平均（15。61±12。3)个月的随访中，心源性病死率为4。5%。尤其是近年来药物洗脱支架的应用，使PCI前景更加光明。尽管如此，LMCA病变的PCI仍存在很大的危险性。
  具体分析各组资料发现，单纯性LMCA的开口部病变、LMCA的孤立性病变经支架治疗后近期疗效和远期MACE、死亡率和再狭窄率均明显低于LMCA病变累及前降支(LAD)或回旋支（CX)开口部位者。
    LMCA病变累及LAD或CX时，6个月主干的再狭窄率在30%~45%,分支的再狭窄率在40%~60%。即使是药物洗脱支架主干部位的再狭窄率亦在10%~20%，分支的再狭窄率在20%~30%，明显高于其他部位。
  具有多种危险因子(糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟等）的LMCA病变患者，如其病变又累及了LAD或CX的开口部位，特别是同时累及LAD和CX开口，而LAD或CX任何一支血管的内径又小于3。  0mm者，特别推荐行冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。
  确定PCI者都必须行对吻球嚢技术，分支血管如无夹层及严重的血管回弹则不支持置人支架，如并发血管夹层，或血管回弹50%以上者建议置入分支支架。LMCA病变PC1后的血栓并不少见，多为支架扩张不足使支架未达到完全贴壁或在LMCA置入支架又用球囊扩张分支，最后未行对吻球囊技术。
      分支人口扩张使主干支架的掏眼洞部位的支架变形、贴壁不好是术后血栓形成或亚急性期血栓形成的罪魁，是术后猝死的主要原因。
  LMCA病变在支架选择方面（包括长度、外径）、置人技术方面要求很高，手术成败直接关系患者生命,所以不宜在设备不足（包括支架型号不全、器材型号不全、无主动脉内气囊反搏及临时起搏、除颤装置）的单位施行，经验不足的术者亦不宜施行。[收起]