直肠脱垂怎样治疗？

    直肠脱垂直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂 的诱发因素；幼儿直肠脱垂以保守治疗为主；成人的粘膜脱垂多采用硬化剂注射治疗；成人的完全性直肠脱垂则以手术治疗为主。
  1．一般治疗幼儿直肠脱垂有自愈的可能，应注意缩短排便时间．便后立即将脱出直肠复位，取俯卧位，用胶布固定双臀等。  成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。
  2．注射治疗将硬化剂注射到脱垂部位的粘膜下层内，使粘膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。常用硬化剂为5％石炭酸植物油、5％盐酸奎宁尿素水溶液。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发。  3．手术治疗成人完全性直肠脱垂的手术方法很多．各有优缺点和不同的复发率。
  手术途径有四种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多。直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠、乙状结肠固定在周围组织上，主要为骶前两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骶前静脉丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌，切除冗长的乙状结肠、直肠。
    经会阴手术操作安全，但复发率较高。可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合。直肠粘膜脱垂可采用痔环行切隙术方法切除脱垂粘膜；年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术，即在局麻或腰麻下，在肛门前后各作一小切口，用血管钳经皮下绕肛门潜行分离一圈，用金属线或涤纶带在皮下环绕肛门，2—3个月后取出皮下埋置物，使肛门缩小以阻止直肠脱垂。
     已有百余种手术方法，常用的也有数十种，应采用何种手术方法一直存在争议。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。治疗目的：①切除或折叠冗长的结肠；②将直肠固定在骶骨岬上；③改善大便失禁或便秘。
  分经腹和经会阴部两种途径。  前者可达到解剖修复和同时治疗其他盆底疾病，但可发生吻合口狭和瘘、腹腔内感染和肠粘连等危险。老年病人还可增加心血管、深静脉栓塞和肺部并发症发生的危险。
  后者具有创伤小，并发症少的优点，适用于因严重内科疾病不允许复杂腹部手术的老年人，或拒绝全身麻醉和腹部大手术的病人。  部分可取得与腹部手术相同的效果，但也可出现切口感染和裂开的危险，且不如经腹部手术改善便失禁明显。
  无论施行何种手术，只有在解除解剖异常的同时认真解决功能异常才能取得较好结果。直肠脱垂4。1经腹部修补 4。1。1乙状结肠切除：从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠，向下达到宣肠骶骨韧带，保留两侧直肠鞘的完整。
    切除乙状结肠并完成直肠结肠吻合．使直肠附着在骶骨前。行直肠固定时应民慎防骶前静脉破裂出血。4。1。2frykman术：1955年美国明尼苏达大学frykman首先报道。
  方法是将直肠游离，在s2～3水平将拉直的直肠侧鞘缝合固定到骶骨上，并将肛提肌折叠缝合。如切除冗长的乙状结肠，可显著降低术后便秘发生率。  frykman认为该术纠正了所有导致直肠脱垂或与其有关的解剖异常，并可同时修复伴随的盆底疾病。
  少数病人术后出现持续便失禁，可考虑行括约肌成形或parks术。jacobs报告，不附加括约现成形术时，术后便秘发生率为7％。如用腹腔镜完成手术，术后恢复更块。对无乙状结局冗长的病人，可行单纯直肠固定术，但术盾便秘较常见。
    4。1。3直畅缝合固定：打开腹膜返折，游离直肠后间隙，在直肠侧鞘两边各与骶前筋膜缝合4针。当粘连形成后，直肠与骶骨可永久附着。手术随便易行并避兔了肠切除吻合，也可采用腹腔镜完成，术后恢复较快．并发症与其他手术相同，一些病人在术后出现严置的便秘．梗阻和粘连发生率与切除手术相同。
    4。1。4ripstein术：将直畅游离至尾骨尖并上提，将宽5cm一段网状补片缝合固定在骶骨岬上，补片环绕并缝合固定在直肠前壁上。补片与骶骨之间留下2指宽空隙。用腹膜覆盖网状补片以避免小肠与补片的粘连。
  为避免严重的便秘，也可将补片仅固定在直肠侧后方。4。1。5ivalonsponge术：首先由well报道，方法类似于ripstein术。  替代网状补片的ivalon海绵用聚乙烯露制作。
  游离直肠并上提，将剪裁成矩形的ivalon海绵环绕在直肠侧后方并与骶骨缝合固定。术后随访便秘发生率达48％，mann认为可能与分离直肠侧鞠损伤了部分置肠乙状结肠神经有关。4。2经会阴部手术4。
  2。1theirsch环扎术：thetrsch最初用银线进行肛门环扎，近年已被其他非吸收缝线和网取代。  病人取截石位，在局麻或区域阻滞麻醉下手术。肛门右前和左后方作皮肤切口，在坐骨直肠窝侧方外括约肌平面用大弯钳分离，从一个切口到达另一个切口。
  以肛管可通过一指收紧线并打结。该术仅将外脱垂变为内脱垂，术后可出现严宣便秘甚至梗阻，感染可经肛管或会阴皮肤穿出，失败率高达80％，常仅限于老年人或生命较短病人应用。  直肠脱垂4。
  2。2deiorme术：1900年delorme报道此术，到70年代末得到广泛使用。delorme认为，缩短粘膜长度、使折叠的直肠纤维化，可控制直扬脱垂。方法是用双叶窥镜显露肛管直肠，将脱垂直肠拉出肛外。
  齿线上1-1。5cm环形切开直扬粘膜．沿粘膳下向上分离，直至粘膜无法进一步拉出，常可分离出10-15cm的粘膜。  从分离项到肛管粘膜切缘，在四个象限垂直折叠直肠肌肉并缝合，其闻各加1针，共达8针。
  当缀线收紧时，直肠被折叠。切除过多的粘膜，远近端粘膜作间断缝合。该术式改善失禁作用较好，46％-75％的失禁和脱垂获得改善，无形成便秘的危险，适用于直肠外脱垂成低位内脱垂。对严重心血管疾病、便失整和一般状况较差的病人可考虑行此术。
     4。2。3a1tmeier术：mikulicz于1889年首先报道此术，但直到1971年altmeier报道他的结果前并未得到推广，因此在美国该手术被称作altmeier手术，适用于全层外脱垂。
  将脱垂的宣肠尽力下拉，距齿线1。5cm环形切断脱垂直肠的外层。分离直肠和乙状结肠系膜，仔细结扎以防血管回缩盆底并出血。  通常可切除长达15-30cm肠管。缝合修复摄肛肌。
  用2-0可吸收线间断缝合完成吻合。该术的优点是不露剖腹，术后便秘发生率低。缺点是有吻合口瘘和狭窄的危险．因减少了直肠容积、损伤了原已病变的括约肌，失禁可加重。与经腹部直肠固定术相比，术后排便功能恢复并不理想。
  对无法接受经腹手术的全层外脱垂，可采用本法，如同时修复直肠膨出、团道后癌和行肛撮肌成形，附加的分离使并发症发生率由6％增加至25％，与delorme术并发症相近(6％～25％)，但低于经腹部修复手术(2％～44％)。
    4。2。4直肠脑膜折叠术：jacobs认为该术适用于直肠脱垂伴直肠膨出者。方法是区城麻醉下以双叶窥镜显露直肠肛管，可行三或四个象限的折叠．从前壁开始，修补直肠膨出。用腰穿针在粘膜下注射稀释肾上腺素溶液，在分离的顶端缝一长的标志线。
  切除一椭圆形粘膜，尽可能向上，但不能超过直乙状结肠交界处。  用可吸收单丝线行直肠肌肉壁垂直折叠缝合，缀合粘膜覆盖折叠肌肉。他们报告的5例外脱垂和1例内脱垂均恢复较好，但随访时间较短。
  4。2。5gant术：通常用于粘膜脱垂的病人。方法是对脱垂的粘膜用橡皮带结扎，使脱垂的粘膜短缩。手术刺激组织炎症反应，导致宜肠壁增厚和瘢痕增生，特别适于直扬全层脱垂术后又发生粘髓脱垂的病人。  可在区域麻醉下进行，并发症低，经少数病人应用，尚未见复发者。
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