第二节主要讲解什么？

    脊上神经系统疾病所致的膀胱尿道功能障碍主要表现为逼尿肌反射亢进，由于逼尿肌的无抑制收缩，临床症状为尿频、尿急和急迫性尿失禁。同时可能伴有膀胱容量的减少和少量残余尿等特点。
  如无下尿路梗阻，这类神经原性尿失禁并不能造成上尿路的损害。但是如神经系统病变伤及上脑桥，可造成逼尿肌外括约肌协同失调并造成膀胱出口功能性梗阻，加之逼尿肌反射亢进，膀胱处于高压状态，因此极易损害上尿路功能。
    一．脑血管疾病脑血管疾病目前是死亡率和致残率最高的疾病，指脑血管出现出血、栓塞和外伤性出血等。大约90%的病人脑血管疾病发生后会出现包括尿失禁在内的后遗症。大脑对脑桥的排尿中枢起抑制作用，因此脑血管疾病病人其大脑常失去抑制脊髓反射脊上抑制作用，随着膀胱充盈至一定程度，在病人无知觉的情况下出现排尿反射，逼尿肌反射亢进，急迫性尿失禁即随即发生。
    脑血管疾病早期恢复期，尿失禁的发生率大约为51%～83%。随着时间的推移，尿失禁的发生率会逐渐下降。有资料显示脑血管意外1周内尿失禁的发生率为60%，而一个月后降至42%，3个月后仅为29%。
  进行系统的康复训练后，认知能力、运动能力和逼尿肌反射等均有所改善，尿失禁的症状也将会明显减轻。  脑卒中后长期随访资料显示尿失禁持续存在者占15%。在脑血管意外的尿失禁发病中，除神经系统损伤所致的神经原性膀胱外，其他功能的丧失也对尿失禁的发生产生影响，或加重尿失禁的症状。
  如痴呆所致的认知障碍，感觉中枢的改变，以及交流技术的丧失等等均与脑血管意外后尿失禁的发生有关。  制动或运动受限等也限制病人上厕所的能力，加重尿频、尿急和尿失禁对生活质量的影响。
  脑血管意外的病人常主诉尿频、尿急和急迫性尿失禁，尿线变细和尿潴留等排尿困难的症状少有报道。多数脑卒中病人膀胱感觉仍存在，而仅表现为尿急或急迫性尿失禁。逼尿肌反射亢进时病人可感知，并收缩尿道外括约肌，一定程度上通过骶髓反射抑制逼尿肌的收缩，一旦逼尿肌疲乏，不能消除逼尿肌反射，即可发生急迫性尿失禁。
    如大脑感觉皮层中枢功能完全受损，这类抑制性反应也将消失，尿失禁症状将明显加重。脑卒中病人的神经泌尿系统的全面评估是极为重要的。78%脑卒中病人经尿动力学检查显示有逼尿肌反射亢进，并有协调性排尿反射（即逼尿肌外括约肌协同良好）。
  脑血管意外急性期逼尿肌反射不能和尿潴留并非少见，可能与下丘脑核和基底神经节病变有关。  此外，长时间的尿潴留可导致逼尿肌过度充盈，损害逼尿肌的收缩功能并使其失代偿。同步肌点图监测资料显示脑卒中病人很少出现逼尿肌外括约肌协同失调，但有时会出现假性协同失调，临床中并未造成膀胱出口梗阻。
  脑卒中病人的尿失禁治疗应根据病人的具体情况而定，主要取决于病人的认知能力，运动功能，和功能康复的潜能。  由于神经系统的恢复可延迟到1年或以上，因此尿失禁的治疗原则是在先采用保守可逆的方法。
  多数脑卒中的尿失禁病人能通过定时排尿、或抗胆碱能制剂，或三环类抗抑制药物得到一定的控制。抗胆碱能制剂和三环类抗抑郁药能增加病人的首次排尿感，但很难抑制病人膀胱的自主性，因此在药物治疗的同时进行定时排尿才能很好控制尿失禁。
    膀胱颈有痉挛时a-受体阻滞剂有一定疗效。其他药物，如抗痉挛药物和钙离子通道阻滞剂等临床疗效欠佳。逼尿肌反射亢进的药物疗效往往因其严重的副作用而使用受限。目前各种形式的电刺激疗法也得到应用，但常常不能为病人所耐受。
  男性逼尿肌反射亢进，逼尿肌收缩压不超过40～60厘米水柱时，也可以考虑采用外部集尿器方法以改善尿失禁病人的生活质量。  留置尿管尽管为最简单的方法之一，但长期留置尿道可产生较为严重的合并症。
  脑血管意外后患尿失禁的男性病人，常合并良性前列腺增生症，处理较为困难。神经系统正常的前列腺增生病人TURP术后大约70%会出现暂时性急迫性尿失禁，如病人患有脑血管意外，则尿失禁常持续存在。因此在决定是否对患脑血管意外的前列腺增生病人进行侵袭性治疗（如TURP）前，应采用尿动力学检查明确前列腺增生是否已造成膀胱出口梗阻，只有出现膀胱出口梗阻时，针对前列腺增生的手术才可能改善病人的症状，如术后下尿路症状仍持续存在，可采用抗胆碱能制剂治疗，改善病人尿频、尿急和急迫性尿失禁的症状，此时前列腺已切除，膀胱出口无梗阻，抗胆碱能制剂导致尿潴留的可能性也明显下降。
    如病人同时合并较为严重的前列腺增生，单纯采用抗胆碱能制剂治疗脑血管意外所致的神经原性尿失禁，极易因其慢性尿潴留，甚至充盈性尿失禁。脑血管意外也可导致逼尿肌反射低下，对于这类病人，经尿动力学检查显示如膀胱顺应性良好，有足够的膀胱容量（如>400ml），最理想的方法是间歇导尿。
    如病人护理条件不允许，认知障碍或四肢瘫，不能进行间歇导尿，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘留置尿管。二．帕金森氏病帕金森氏病的主要特征是震颤、强直和运动迟缓。该病高发年龄为45～65岁，无性别差异。
  目前有关帕金森氏病的真正病因尚不清楚。发病机制与黑质和蓝斑核内产生多巴胺的细胞发生退变有关。  这将对纹状体产生纯胆碱能作用，并产生一系列典型的帕金森氏病的症状。包括黑质和基底神经节在内的锥体外系统对脑桥排尿中枢有抑制性作用，帕金森氏病由于失去对脑桥排尿中枢的抑制，故出现逼尿肌反射亢进和急迫性尿失禁。
  大约40~70%的帕金森氏病病人出现排尿功能障碍，多数病人表现为尿频、尿急和急迫性尿失禁等膀胱过度活动症的症状。  尿动力学主要表现为逼尿肌反射亢进、逼尿肌收缩力受损和逼尿肌外括约肌假性协同失调。
  应注意的是男性帕金森氏病病人如尿流率下降，其原因不但可能与前列腺增生所致的膀胱出口梗阻有关，也有可能与帕金森氏病所致的逼尿肌收缩力受损有关，需要行尿动力学检查才能对此作出较为准确的判断。  由于肛门括约肌运动迟缓，尿动力学检查时常可见逼尿肌外括约肌协同失调现象，与肛门括约肌松弛迟缓有关，可称之为假性协同失调。
  单纯帕金森氏病并不能造成有临床意义（即引起膀胱出口梗阻）的逼尿肌外括约肌协同失调。帕金森氏病所致的排尿障碍主要表现为膀胱过度活动症，即尿频、尿急和急迫性尿失禁，部分病人也同时出现排尿困难和残余尿量的增多。
    尿动力学特点为逼尿肌反射亢进、逼尿肌收缩力受损。逼尿肌反射亢进是造成帕金森氏病病人尿频、尿急和急迫性尿失禁的主要原因，而逼尿肌收缩力受损可造成排尿困难。对于男性帕金森氏病患者其排尿困难也可能与前列腺增生所致的膀胱出口梗阻有关。
  因此在帕金森氏病患者的评估中尿动力学检查很有必要。  目前对逼尿肌反射亢进所致的膀胱过度活动症的治疗多采用以抗胆碱能制剂为主的抑制逼尿肌收缩的手段，如病人同时出现较为严重的逼尿肌收缩力受损，或前列腺增生所致的膀胱出口梗阻，显然单纯采用抑制逼尿肌收缩的治疗方案会出现不可避免的合并症，如慢性尿潴留和充盈性尿失禁等。
  如男性帕金森氏病病人其前列腺明显增大，尿动力学检查证实已造成膀胱出口梗阻，采取减小前列腺体积的治疗（如5a-抑制剂或TURP等）可能有助于改善病人排尿障碍的症状，也能明显降低抗胆碱能制剂等抑制逼尿肌收缩药物所致的合并症的发生率。
    伴有逼尿肌收缩力受损者，采用抗胆碱能制剂治疗膀胱过度活动症也可能造成残余尿量的增多，慢性尿潴留，甚至充盈性尿失禁，需要定期随访，了解病人的排尿状况和残余尿量，需要时可结合间歇导尿，不但能控制膀胱过度活动症所致的尿频、尿急和急迫性尿失禁，也可确切引流膀胱防止充盈性尿失禁的发生，如有护理条件或病人能自行导尿，将明显提高病人的生活质量。
    如帕金森氏病病人逼尿肌收缩力很差，或前列腺增生造成严重的膀胱出口梗阻，体弱多病而不能耐受手术或药物的副作用，最后可考虑耻骨上膀胱穿刺造瘘术。三．正常压力脑积水正常压力脑积水导致的尿失禁，可通过正确的诊断和治疗获得治愈的少数神经系统疾病之一。
  该病表现为痴呆、步态障碍和尿失禁，这些症状的产生与脑室腔的扩张（但腰穿脑脊液压力正常）有关。  正常压力脑积水常见与老年人，与反复炎症导致蛛网膜绒毛损伤和瘢痕所致的脑脊液吸收障碍有关。
  该病发生尿失禁的确切机制不甚清楚，尿动力学表现为逼尿肌反射亢进和逼尿肌外括约肌协同良好。脑脊液分流常可缓解包括尿失禁在内的所有相关症状。四．脑瘫脑瘫指新生儿围产期，或生产过程中出现的中枢神经系统的非进行性损害。
    脑瘫综合症表现各异，如痉挛、手足徐动症、共济失调等。新生儿感染、新生儿窒息和新生儿黄疸是脑瘫的常见病因。脑瘫后出现排尿障碍并非多见。多数脑瘫病儿排尿功能正常，无尿失禁。
  由于这些病儿运动神经系统发育迟缓，只有少年期仍有尿失禁者才考虑行尿动力学检查。大约75%伴尿失禁的脑瘫病儿尿动力学显示为逼尿肌反射亢进。  临床处理原则应基于其尿动力学的检查结果，还应考虑病儿的总的体质状态、认知能力和其护理条件。
  五．其他脊上中枢神经系统疾病尿失禁原发肿瘤或转移瘤、脑损伤、前交通动脉血管瘤等大脑前叶各种病变可能影响排尿功能。大脑对排尿反射的感知中枢位于大脑前叶的前内侧上部分，该部位大脑皮层损伤时病人将失去对排尿反射的感知，或感觉明显减低。
    由于病人或部分、或完全丧失对排尿反射的抑制，常出现急迫性尿失禁。尿动力学显示这类病人的尿动力学主要特征为逼尿肌反射亢进。有时脑震荡所致脑损伤时，由于中枢神经系统处于“休克”状态，病人最初为逼尿肌反射不能，表现为充盈性尿失禁。
  随着神经反射的逐渐恢复，逼尿肌逐渐出现反射亢进，临床表现从排尿困难，逐渐向急迫性尿失禁过度，最终仍表现为急迫性尿失禁。  痴呆伴尿失禁是尿失禁治疗的难点之一。临床上尚无有效的诊断手段判断尿失禁或是与逼尿肌反射有关，或为病人不能控制排尿反射所致。
  痴呆病人尿失禁的发生率可高达40%，多数病人采用抗胆碱能制剂治疗和定时排尿能取得良好的疗效。而痴呆病人伴发尿失禁者无明显的尿频尿急现象时，药物治疗疗效欠佳，常采用尿垫（女性病人）或外部集尿器（男性病人），或耻骨上膀胱穿刺造瘘留置尿管等姑息姑息方法，以提高病人的生活质量。
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