药 物联合治疗应注意哪些问题？

    

联合治疗已成为BPD治疗的原则之一。药物联合应用的方法可以是:两种心境稳定剂的联用，目的在于提高疗效或减少 单药治疗时大剂量的不良反应;心境稳定剂与抗精神病药或苯 二氮萆类联用以控制精神病性症状或过度兴奋及行为紊乱;心 境稳定剂与抗抑郁剂联用以控制病程较长的抑郁发作。
    联合用 药必须注意药物代谢酶(P450酶系）对药物相互作用的不良影 响。联合应用时需注意以下几种情况。

(1)心境稳定剂与抗精神病药的合用

1)锂盐:因锂盐起效一般需要1周以上(达稳态血药浓度需 5〜7天），故在锂盐治疗的开始阶段常合用抗精神病药，以迅速 控制兴奋躁动症状，一旦症状减轻即可停用。
    锂盐与大多数抗 精神病药合用比较安全。与氯丙嗪和其他吩噻嗪类衍生物合 用，降低氯丙嗪的血药浓度。与氟哌啶醇合用时，有运动失调、 意识障碍和癫痫样发作的报道。因为锂盐在中枢具有拟谷氨酸 能效应，氟哌啶醇阻断多巴胺能作用促进谷氨酸释放，而谷氨酸 受体过度兴奋可损害神经元，造成不可逆性脑损害。
    主张锂盐 慎与氟哌啶醇合用。典型抗精神病药有抑制呕吐的作用，在合 用时可能掩盖锂盐早期中毒症状;缺乏经验的医师也可能将思 睡、无力、震颤等锂盐早期中毒症状误认为是抗精神病药引起的 不良反应，延误对锂盐中毒的处理，造成严重后果，故在锂盐与 抗精神病药合用时，需严密监测血锂浓度，预防锂盐中毒。
    锂盐 与典型抗精神病药合用时，神经毒性作用主要涉及谵妄(老年患 者）、锥体外系反应、震颤、抽搐、脑电图异常，另外还有低血压和 心律失常，有人认为长期使用可导致迟发性运动障碍。
  既往有 脑病者及老年患者出现神经毒性可能性大，抗精神病药剂量宜 低，血锂浓度不高于1。 0mmd/L。  锂盐与氯氮平合用需在药物 浓度和血细胞监测下，才被认为是安全的(氯氮平所致白细胞减 少作用可为锂盐部分抵消）；此两药合用时可有神经毒性作用， 可导致糖尿病酮症酸中毒、恶性综合征等。
  锂盐与利培酮合用 有较好的疗效和耐受性，但可能出现发热、磷酸肌酸激酶增高及白细胞计数增高等不良反应。  

2)其他心境稳定剂:卡马西平可加速抗精神病药代谢，使后 者血药浓度降低，合用时需注意。
  卡马西平与氯氮平合用属禁 忌，卡马西平明显降低氯氮平血药浓度，有出现恶性综合征、扑 翼样震颤报道。丙戊酸类与非典型抗精神病药合用的疗效肯 定，但临床经验有待积累。一项丙戊酸钠与氯氮平合用开放研 究中，共入组55人，有效率达87%，但不良反应较多，如镇静、 恶心、遗尿、流涎、肝功能异常及神经毒性作用等，丙戊酸钠一方 面削弱氯氮平作用，另一方面可预防氯氮平所致的
癫痫发作
。
    

(2)心境稳定剂之间的合用

1)锂盐:①与丙戊酸类合用：大多数研究认为这是一种安 全、有效的合用。该方案的不良反应与单用无明显差异，某些潜 在的不良反应(如体重增加、镇静、胃肠道反应、震颤等)一般不 影响治疗的进行。
  联合使用碳酸锂与丙戊酸盐治疗双相情感障 碍的国内相关文献的meta分析结果如下:碳酸锂与丙戊酸钠联 合应用与单一碳酸锂治疗比较，症状改善明显，没有显示联合组 会增加不良反应。  ②与卡马西平合用:尽管有神经毒性反应和 扑翼样震颤的个案报道，一般仍认为比较安全，但建议既往有中 枢神经系统疾患者最好慎用。
  ③与钙拮抗剂合用:不推荐。临 床疗效存在争议，且曾有出现严重神经毒性反应的报道。

2)丙戊酸类:①与卡马西平合用：临床疗效肯定，但在安全 性方面争论较多。  卡马西平可诱导两药代谢，丙戊酸类同样通 过肝P450细胞色素酶3A4系统代谢，合用时降低两药血药浓 度，增加疾病复发风险，需加大剂量(大多增加丙戊酸类剂量）， 但这会导致不良反应发生率增加;另一方面丙戊酸类可轻度抑 制卡马西平的药物代谢使血液中游离卡马西平增加。
    因此，采 用该方案需密切监测血药浓度，防止药物相互作用所致毒性反 应和不良反应。②与新一代抗癫痫药合用:相关文献较少。与霞加巴喷丁合用被认为安全有效，无需监测血药浓度。
  与拉莫三嗉合用疗效较理想，但可能出现严重皮肤不良反应，故发现全身 皮疹时应停药。

3)卡马西平:与钙拮抗剂合用，已知钙拮抗剂如维拉帕米能 使卡马西平血药浓度升高，且出现神经毒性报道较多，建议慎 用。
    与加巴喷丁合用不良反应较少且轻。与拉莫三嗪合用时， 存在相互作用，可使卡马西平代谢物浓度增加45%，因此加重 神经毒性作用。
    

(3)与其他药物之间和用:锂盐与苯二氮草类药物合用的疗 效和耐受性均较好，有出现共济失调、构音不清及成瘾报道，因 有一定神经毒性作用，对于伴物质滥用者应尽量避免长期应用； 与新一代抗癫痫药合用的相关文献较少，一般认为这种合用方 案安全有效;锂盐合用氟西汀易出现锂中毒和5-羟色胺综合征， 须谨慎使用;与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用，降低锂盐的血 药浓度和疗效;与碘化物合用，促发甲状腺功能低下。[收起]