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2007-05-19 00:09:57
口腔念珠菌病
【概述】
口腔念珠菌病（oral candidiasis）是真菌——念珠菌属感染所引起的口腔粘膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，发生菌群失调或免疫力降低，而使内脏、皮肤、粘膜被真菌感染者日益增多，口腔粘膜念珠菌病的发生率也相应增高。 Gruby（1842）从口疮患者的病变处分离出酵母样菌...[展开]
口腔念珠菌病
【概述】
口腔念珠菌病（oral candidiasis）是真菌——念珠菌属感染所引起的口腔粘膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，发生菌群失调或免疫力降低，而使内脏、皮肤、粘膜被真菌感染者日益增多，口腔粘膜念珠菌病的发生率也相应增高。
Gruby（1842）从口疮患者的病变处分离出酵母样菌；Berkhont（1923）确认此种菌属于隐球菌科的念珠菌、高里念珠菌、假热带念珠菌。其中白色念珠菌是最主要的病原菌。
鹅口疮（雪口病）是最常见的口腔念珠菌病。
【诊断】
白色念珠菌病的实验室诊断方法，目前认为最可靠的是在玉米培养基上形成厚壁孢子，而最简单的方法是标本直接镜检。
口腔科医生常采取口腔粘膜的假膜、脱落上皮、痂壳等标本，置于载玻片上，滴加10%氢氧化钾液数滴，覆以盖玻片，用微火加热以溶解角质，然后立即进行镜检，如发现假菌丝或芽胞，就可确认为真菌感染，但还必须通过培养，才能确诊为白色念珠菌。
急性假膜型念珠菌口炎，应与急性球菌性口炎（膜性口炎）鉴别。 膜性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等球菌感染引起，儿童和老年人易罹患，可发生于口腔粘膜任何部位，患区充血水肿明显，大量纤维蛋白原从血管内渗出，凝结成灰白色或灰黄色假膜，表面光滑致密，略高出于粘膜面。
假膜易被拭去，遗留糜烂面而有渗血。区域淋巴结肿大，可伴有全身反应。 涂片检查或细菌培养可确定主要的病原菌。
【治疗措施】
口腔念珠菌病以局部治疗为主，但严重病例及慢性念珠菌感染常需辅以全身治疗才能奏效。
1。局部药物治疗
（1）2%～4%碳酸氢钠（小苏打）溶液：本药系治疗婴幼儿鹅口疮的常用药物。 用于哺乳前后洗涤口腔，以消除能分解产酸的残留凝乳或糖类，使口腔成为碱性环境，可阻止白色念珠菌的生长和繁殖。
轻症患儿不用其它药物，病变在2～3天内即可消失，但仍需继续用药数日，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。
（2）龙胆紫水溶液：龙胆紫液在1∶10万的浓度时，仍能抑制念珠菌的生长。
口腔粘膜以用1/2000（0。05%）浓度为宜，每日涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。但药物染色后，不宜观察损害的变化。市售1%龙胆紫醇溶液，因刺激性大，不宜直接用于婴幼儿口腔粘膜，但可用于皮肤病损。
（3）洗必泰：洗必泰有抗真菌作用，可选用0。2%溶液或1%凝胶局部涂布，冲洗或含漱，也可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂，其中亦可加入适量去炎舒松，以治疗口角炎、托牙性口炎等（可将霜剂涂于基托组织面戴入口中）。
以洗必泰液与碳酸氢钠液交替漱洗，可消除白色念珠菌的协同致病菌——革兰氏阴性菌。
2。抗真菌药物治疗
（1）制霉菌素（mycostatin）：本药属四烯类抗生素，1mg相当于2000U，宜于低温存放。
不易被肠道吸收，故多用于治疗皮肤、粘膜以及消化道的白色念珠菌感染。 局部可用5万～10万U/ml的水混悬液涂布，每2～3小时一次，涂布后可咽下。也可用含漱剂漱口，或制成含片、乳剂等。
儿童（1～2岁）口服10万U/次，每日3次；成人口服50万～100万U/次，每日3次。本药的抑菌作用，可能是通过破坏细胞膜释放钾，从而引起细胞内糖原分解中止而失去活力。 口服副作用极小，偶尔有引起恶心、腹泻或食欲减退者。
疗程7～10日。
（2）咪康唑（miconazole）:本药为人工合成的广谱抗真菌药，局部使用的硝酸咪康唑的国内商品名达克宁。除抗真菌外，本药尚具有抗革兰氏阳性细菌的作用。散剂可用于口腔粘膜，霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程一般为10日。
（3）克霉唑（clotrimazole）：为合成广谱抗真菌剂，毒性较大，口服后吸收迅速，4～5小时血液中达到最高浓度，并可进入粘膜和唾液中。本药能影响麦角固醇的合成，从而使真菌细胞膜缺损，内容物溢出而导致真菌死亡。
成人每日口服3次，每次0。5g，日剂量最多3g。 本药的副作用主要为肠道反应；长期使用可影响肝功能，引起白细胞减少，故目前多使用局部制剂。
（4）酮康唑（ketoconazole）：为国外70年代后推荐使用的抗白色念珠菌新药，能抑制真菌细胞膜DNA和RNA，疗效快，口服吸收2小时后达到峰值，通过血循环达到病变区。
剂量为每日一次口服200mg，2～4周一疗程。并可与其它局部用的抗真菌药合用，效果更好。对于皮肤、消化道等口腔外真菌病也有明显疗效，目前在国外已代替二性霉素。本药不可与制酸药或抗胆碱药同服，以免影响吸收。
3。综合性治疗
对粘膜明显充血水肿、舌质红、口臭、尿黄、便秘等心火上炎或胃热夹湿见证者，可服用“口炎冲剂”（见单纯疱疹一章）。
除用抗真菌药物外，对身体衰弱，有免疫缺陷病或与之有关的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者，常需辅以增强机体免疫力的综合治疗措施，如注射转移因子、胸腺素、脂多糖等，补充铁剂、维生素A；以及多次少量输血等。
口腔白色念珠菌病的治疗时间应适当延长，一般以14日为期，过早停药易致病损复发。 而肥厚型（增殖型）的疗程应更长，有报道可达3～4个月，疗效不显著的白色念珠菌性白斑，应及早考虑手术切除。
4。预防
避免产房交叉感染，分娩时应注意会阴、产道、接生人员双手及所有接生用具的消毒。
经常用温开水拭洗婴儿口腔，哺乳用具煮沸消毒，并应保持干燥，产妇乳头在哺乳前，最好用1/5000盐酸洗必泰溶液清洗，再用冷开水拭净。
儿童在冬季宜防护口唇干燥开裂，改正舔唇吮舌的不良习惯。
长期使用抗生素和免疫抑制剂的病人，或患慢性消耗性疾病的患者，均应警惕白色念珠菌感染的发生，特别要注意容易被忽略的深部（内脏）白色念珠菌并发症的发生。
【病因学】
25%～50%的健康人口腔、阴道、消化道可带有念珠菌，但不发病；而非致病性念珠菌，在某种条件下，可转化为致病性的，故有人称念珠状菌为条件致病菌。 在幼儿雪口病、托牙性口炎、口角炎、念珠菌性白斑病和慢性粘膜皮肤念珠菌病患者中，白色念珠菌的检出率分别为84%、69%、77%、84%和100%。
1。病原菌的毒性和类型 白色念珠菌为一卵圆形芽生酵母样菌，在培养基、组织中和分泌物中均能产生假菌丝，本菌为革兰氏阳性，2～3μm×4～6μm，延长的芽生细胞极似菌丝，故名假菌丝，假菌丝在结节处形成芽生孢子，有时在末端形成厚壁孢子，酵母菌属均不形成真菌丝。
念珠菌毒性的强弱，取决于毒性物质的代谢产物。在消化道或阴道内寄生的酵母型念珠菌并无致病性，而当它发育为菌丝型时，才有致病性。白色念珠菌的毒素具有相当于病毒的磷脂酶-A型的活性，以本菌的混悬液注入动物静脉中可致死。
因此，病原菌的毒性和类型，与疾病力有密切关系。 在健康带菌者中，唾液含菌量低于200/ml，因此，一般镜检法不能直接查见涂片中的病原体。
白色念珠菌对口腔粘膜上皮有较强的粘附性，这是它致病作用的“立足点”，此种粘附性依靠上皮细胞表面的甘露糖甙蛋白部分，作为细胞的表面受体而发挥其粘附作用，因此，可破坏糖甙蛋白或相似结构物的都能抑制粘附的发生，这对探索新的治疗药物提供了一个途径。
2。宿主的防御功能 人类血清中含有一种抗真菌的成分（血清因子），能抑制白色念珠菌生长，在新生婴儿（1～3个月）体内就存在，但较母体为低，6～12个月时可达到成人水平。
故半岁前，特别是未满月的婴儿，最易罹患口腔粘膜念珠菌病。此外，人体内的中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞，也有消化及杀灭白色念珠菌的功能。
3。药物及其它因素对机体防御力的影响 皮质类固醇激素（SH）的滥用，常引起念珠菌感染，SH能减弱网织内皮系统的功能，减轻炎症反应，减少抗体形成；另一方面SH又能增加真菌活动能力，增强真菌的毒性，免疫抑制剂和抗代谢药物都有上述性能，因而造成了真菌繁殖扩散的条件。
广谱抗生素可造成菌群失调（如口服四环素20天以上，可有2%～3%的患者发生菌群失调），破坏人体消化道内细菌和真菌的平衡状态，能抑制有抗真菌作用的某些革兰氏阴性菌和能合成维生素B族的细菌的生长；维生素B族的缺乏，也可导致细胞氧化作用的辅酶受抑，使组织抵抗力降低，因而有利于真菌生长。
4。宿主的全身性疾病 先天性免疫功能低下（如胸腺萎缩）、接受较大量X线照射、无γ-球蛋白血症，以及影响免疫功能的网状内皮系统疾病如淋巴瘤、何杰金病、白血病等，都容易并发念珠菌病。
血清铁代谢异常被认为是念珠菌病病因之一，这可能是缺铁而引起机体酶系统异常（铁是细胞氧化还原过程的有关酶如过氧化酶、细胞色素的组成部分）而造成免疫功能的缺陷。
内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、爱狄森病、脑下垂体功能低下者，均易患念珠菌病。
糖尿病病人皮肤表面的pH值低下，含糖量较高，利于白色念珠菌的生长和侵袭。亦有人认为由于糖尿病病人表皮角化层的脂肪酸含量较低，抑制真菌的能力减弱所致。
严重的免疫缺陷病，常合并口腔念珠菌感染。
5。其它因素 环境因素和工作条件均与白色念珠菌发病有关，如在高温潮湿的条件下工作，易于发生皮肤念珠菌病。慢性局部刺激，如义齿、正牙器、过度吸烟等，均可为白色念珠菌感染的因素。
接触传染，也是致病的重要因素。在产院婴儿室中，病原菌可来源于产妇的阴道，使初生儿发生鹅口疮。 由于产妇阴道的感染，20天内的新生儿发生皮肤念珠菌病的也最多。
【临床表现】
口腔念珠菌病按期主要病变部位可分为：念珠菌口炎、念珠菌唇炎与口角炎、慢性粘膜皮肤念珠菌病。
和白念珠菌感染有关的口腔疾病还有：扁平苔藓、毛舌和正中菱形舌炎。
1。 念珠菌性口炎（candidal stomatitis）
（1）急性假膜型（雪口病）：急性假膜型念珠菌口炎，可发生于任何年龄的人，但以新生婴儿最多见，发生率为4%，又称新生儿鹅口疮或雪口病。
新生儿鹅口疮多在生后2～8日内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区粘膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，如帽针头大小，“初生口内白屑满舌上”（《疡医大全》）；不久即相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延，严重者扁桃体、咽部、牙龈、以致：“满口皆生白斑雪片，甚至咽间叠叠肿起”（《外科正宗》）。
早期粘膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损粘膜充血减退，白色斑片带淡黄色。斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的粘膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反应一般较轻；但少数病例，可能蔓延到食管和支气管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。
少数病人还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性粘膜皮肤念珠菌病。
（2）急性萎缩型：急性萎缩型念珠菌性口炎多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。
某些皮肤病如系统性红斑狼疮、银屑病、天疱疮等，在大量应用青霉素、链霉素的过程中，也可发生念珠菌性口炎，因此，本型又被称为抗生素口炎。 应当注意的是，这种成人急性念珠菌性口炎可有假膜，并伴有口角炎，但有时主要表现为粘膜充血糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。
患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，粘膜灼痛。
（3）慢性肥厚型：本型或称增殖型念珠菌口炎，可见于颊粘膜、舌背及腭部。由于菌丝深入到粘膜或皮肤的内部，引起角化不全、棘层肥厚、上皮增生、微脓肿形成以及固有层乳头的炎细胞浸润，而表层的假膜与上皮层附着紧密，不易剥脱。
组织学检查，可见到轻度到中度的上皮不典型增生，有人认为念珠菌性白斑病有高于4%的恶变率，特别是高龄患者应提高警惕，争取早期活检，以明确诊断。（参见口腔白斑一节）
本型的颊粘膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角质斑块，类似一般粘膜白斑。
腭部病损可由托牙性口炎发展而来，粘膜呈乳头状增生；舌背病损，可表现为丝状乳头增殖，色灰黑，称为毛舌，因此毛舌也属于本型（详见唇舌部疾病）。
肥厚型念珠菌口炎，可作为慢性粘膜皮肤念珠菌疾病症状的一个组成部分，也可见于免疫不全症候群和内分泌功能低下的患者。
（4）慢性萎缩型：本型又称托牙性口炎，损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈粘膜，多见于女性患者（有人统计女性戴上颌义齿者发病率为1/4，而男性为1/10）。 粘膜呈亮红色水肿，或黄白色的条索状或斑点状假膜。
有90%患者的斑块或假膜中，可查见白色念珠菌。有念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎，反之，本型病变常可单独发生，不一定都并发唇和口角的损害。
托牙性口炎还常与上腭的乳突增生同时发生，在考虑手术切除前，应先进行抗真菌治疗，可以明显地减轻增生的程度，缩小需要手术的范围。
托牙上附着的真菌是主要的致病原因，如常用2%洗必泰或制霉菌素清洗，可抑制真菌。有一种用硅橡胶制的弹性托牙基底似更容易滞留的吸附真菌，因而发生托牙性口炎的机会也更多。
下颌义齿引起的真菌性口炎甚少见，这可能是由于上颌义齿的负压吸附力大，唾液中的抗体从这个部位被排开，而基底面与粘膜接触既宽而紧密，大量的致病真菌得以滞留的缘故。
2。
念珠菌性唇炎（candidal cheilitis） 本病为念珠菌感染引起的慢性唇炎，多发于高年（50岁以上）患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌口炎或口角炎。
Gansen将本病分为两型，糜烂型者在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过角化现象，表面脱屑，因此极易与盘状红斑狼疮病损混淆，亦类似光照性唇炎。
颗粒型者表现为下唇肿胀，唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒，极类似腺性唇炎。因此，念珠菌唇炎应刮取糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，镜检真菌，如多次发现芽生孢子和假菌丝，并经培养证明为白色念珠菌时，才能确诊。
3。念珠菌口角炎（candidal angular cheilitis） 本病的特征是常为双侧罹患，口角区的皮肤与粘膜发生皲裂，邻近的皮肤与粘膜充血，皲裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。
此种以湿白糜烂为特征的霉菌性口角炎，应与维生素B2缺乏症或细菌口角炎区别，前者同时并发舌炎、唇炎、阴囊炎或外阴炎，后者多单发于一侧口角，细菌培养阳性（以链球菌为主）；而念珠菌口角炎多发生于儿童、身体衰弱病人和血液病患者。
年长病人的口角炎多与咬合垂直距离缩短有关，口角区皮肤发生塌陷呈沟槽状，导致唾液由口角溢入沟内，故常呈潮湿状态，有利于霉菌生长繁殖。 有报道150例戴义齿者，75例有口角炎，其发生原因除垂直距离缩短和某些全身因素外，与义齿的局部刺激，义齿性溃疡的感染也有密切关系。
儿童在寒准予干燥的冬季，因口唇干裂继发的念珠菌感染的口角炎也较常见。
4。慢性粘膜皮肤念珠菌病（chronic muco-derma candidiasis）这是一组特殊类型的白色念珠菌感染性疾病，病变范围涉及口腔粘膜、皮肤及甲床。
多从幼年时发病，病程数年至数十年，常伴有内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低下，因此本组疾病实际上是一种综合征的表现。Lehner将本组疾病分为下述几种病因类型：
（1）多发性内分泌病型：常在青春期前后发病，初期多表现为甲状旁腺功能低下或肾上腺皮质功能低下及慢性角膜-结膜炎，但念珠菌口炎可能是本病最早的表征。
（2）T淋巴细胞缺陷病型：本病可见于高γ-球蛋白血症和恶性淋巴网状肿瘤患者。
（3）家庭性慢性粘膜皮肤念珠菌：本型可见于儿童，也可初发于35岁以后的成人（迟发型），都与铁吸收、代谢异常有关，可能是由于缺铁时使白色念珠菌抑制因子减少，造成致病菌的繁殖和侵袭。
各类慢性粘膜皮肤念珠菌病，首先表现的症状，往往都是长期不愈或反复发作的鹅口疮和口角炎；继而在头面部和四肢发生红斑状脱屑皮疹、甲板增厚，也可发生秃发及前额部、鼻部的皮角样损害。
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