应用利尿剂治疗心力衰竭时要注意哪些问题？

    心力衰竭时，几乎所有患者均有不同程度的钠、水潴留，从而使血容量 增加、左室充盈压增高、心排血量增加。当超过一定限度（左室充盈压超过 3。 33kPa)则发生代偿失调，心排血量下降，出现肺淤血、左心衰竭以及水肿、 肝大等右心衰竭表现。
  此时应用利尿剂，可使血容量减少、心脏负荷容量减 轻、左室充盈压降低（1。   99〜2。 66kPa)、心排血量增加、心衰症状可以减轻或 消失。所以，应用利尿剂是处理心衰伴水、钠潴留不可缺少的一环。
  但应 注意：

(1)利尿剂(醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮除外）可激活肾素-血 管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统，并能降低心钠素水平，从而 致周围血管收缩，对心衰治疗不利。  因此利尿剂不可作为治疗心衰的常规 药物，只有在心衰伴水、钠潴留时，才可加服利尿剂。
  各种利尿剂均可用于 心力衰竭的治疗，其中新的髓袢利尿药——托拉塞米具有起效快、利钠利尿 作用强、维持作用时间长，对血糖、血脂、尿酸无不良影响，耐受性好等特点， 还有抑制血管紧张素n (Angn)的收缩血管作用和拮抗醛固酮作用，故对心 功能有改善作用，是目前评价最高的高效利尿剂。
    对严重心衰患者应加用 螺内酯(从小剂量开始逐渐增加至有效剂量），水、钠潴留症状改善或消除 后，利尿剂应及时减量或停用。

(2)利尿剂用量大、时间长可产生绝对或相对血容量不足，可导致左心 室充盈不足，心排血量降低和血栓形成，心衰恶化甚至促使死亡。
  因此，心 衰时应用利尿剂，要特别注意防止血容量不足，并注意血容量的测定，若血 容量不足，不应再使用利尿剂。  

(3)心衰时，周围血管尤其是肺血管常处于痉挛状态，使回至左心的血 量减少，心脏排出量与肾灌注量亦少，所以，常达不到预想的利尿效果。
  因 此，必须先用或同时合用血管扩张剂，才能收到较好的利尿效果，肺心病等 引起的右心衰更是如此。若应用利尿剂的同时不用血管扩张药，利尿效果 会更差。  

(4)利尿剂可引起电解质紊乱，特别是低镁血症和低钾血症。
  Na+-K+- ATP酶系统可因低镁而致活性降低，使心肌能量代谢发生障碍，可致心衰恶 化，甚至死亡。所以，应用利尿剂纠正心衰时，应根据病情适当掌握用药剂 量和时间，通常以口不渴、肺无湿性啰音、水肿消退、心衰症状纠正为度。
    并 经常注意监测和纠正电解质与酸碱平衡。[收起]