如何进行抗真菌治疗？

    由于许多抗真菌药物常难于通过血脑屏障和穿透新型隐 球菌荚膜，隐球菌性脑膜炎中抗真菌治疗多强调合并用药和多途  径给药。由于整个隐球菌性脑膜炎治疗时间长，抗真菌药物长期 使用毒性作用常较大，故应定期进行相关毒性作用（如血常规、 肝肾功能、电解质等）检查和药物调整。
    常用的抗真菌药物有两  性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B 脂质体等；卡泊芬净无法透过血脑屏障，一般不用于隐球菌性脑  膜炎的治疗。(1) 两性霉素B是一种多烯类杀真菌药，具有广谱抗真菌作 用，对隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等敏感，是目前治疗隐球菌 性脑膜炎的首选药物。
    两性霉素B常用的给药途径有两种：静脉注 射和鞘内注射给药。采用静脉注射方法，成年人首次从lmg/d开始， 根据患者的耐受情况，以后每日增加2~5mg，逐渐达到0。7~lmg 的治疗量，疗程视病情而定，可长达3~6个月，总量可达 3~4g。
  药物加人5%的葡萄糖液500ml中，避光缓慢静滴（滴注速 度不短于6h)。  在静脉滴注前或同时可给予地塞米松2~5mg以减轻 寒战、舉热等副作用，但不宜长期使用，以免影响抗真菌效果，也可 选用异嗪注射。
  两性霉素B的副作用较多，较常见的有寒战、高热、静脉炎、肝 肾功能损害、骨髓抑制、顽固性低钾血症等，并且血脑屏障透过率较  低，需要从小剂量逐渐加量至有效剂量，起效较慢。  研究表明，两性 霉素B脂质体治疗隐球菌性脑膜炎疗效与两性霉素B相同，而且起 效较快，副作用较低，但因价格昂贵限制了其临床使用。
  (2) 氟康唑属三唑类抗真菌药物，为广谱抗真菌药，对隐球菌 中枢神经系统感染有效。本药容易透过血脑屏障，耐受性良好，副作  用较两性霉素B小，开始即可达治疗量，但对隐球菌主要是抑菌作  用，杀菌作用不及两性霉素B。
    常与两性霉素B联合使用。氟康唑常 用的剂量为200~400mg/d。(3) 氟胞嘧啶可干扰真菌细胞中嘧啶的生物合成，且易透过血 脑屏障。本药单独使用易产生耐药，一般与两性霉素B联合使用可 提高疗效。
  成人常用的剂量为6g/d,分4次口服。(4) 两性霉素B脂质体制剂由于两性霉素B的不良反应大， 随着两性霉素B脂质制剂的研制成功，两性霉素B脂质制剂有望成 为两性霉素B的替代药物。  两性霉素B脂质制剂主要有三种剂型，  分别为：两性霉素B脂质体、两性霉素B胶质分散体及两性霉素B 脂质体复合物，其最突出的特点是毒性作用明显低于两性霉素B，且 其感染灶内药物浓度也高于两性霉素B,故其抗菌效果也较好。
    实验 证明，两性霉素B与脂质体结合后，增加了对真菌细胞膜膜内角固 醇的亲和力，降低了对哺乳动物细胞膜胆固醇的亲和力，从而提高了  抗真菌活力，对宿主器官的损伤则大为降低，并通过抑制中性粒细 胞、巨噬细胞炎症介质的释放，减少其所致高热、寒战、血栓形成等 不良反应。
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