气管瘘手术如何实施麻醉与管理？

    在胚胎发育期间，机体可自然将食管与气管分隔开来，当食管与气管未 能完全分开，导致两者管腔相通，则形成食管-气管瘘;食管-气管瘘患儿常伴有其他先天性 畸形，如先天性心脏疾病等;小儿食管-气管瘘有多种类型，多数表现为食管闭锁而导致吞咽无效致使分泌物积存于口咽腔中，并经声门引起误吸。
    此外，胃液也可通过食管-气管瘘进A 肺内。因此，食管-气管瘘患儿均存在不同程度的吸人性肺炎;食管-气管瘘可通过影像学作 出诊断;⑤食管-气管瘘的矫治术通常在出生后数日内即可进荇。
  小儿食管-气管瘘的麻醉难度与麻醉管理在于：1•麻醉难度患儿体重过小、全身情况差，进入手术室内很易导致低体温，尤其是早产 儿;患儿麻醉前已存在误吸所致的吸人性肺炎，甚至存在呼吸窘迫;该患儿可存在气管插 管困难与气管插管深度定位困难;行下呼吸道吸引困难;⑤上、下呼吸道均容易梗阻;⑥术中 人工辅助呼吸或机械通气颇有难度;⑦术中麻醉管理与麻醉用药颇为棘手等。
    2。麻醉管理临床麻醉与术中管理均应围绕上述特点进行:患儿进人手术室前应提供 适宜的室内温度和备好相关保温措施，必要时可直接在带有辐射加热灯的新生儿保温床上实 施麻醉与手术，以避免低体温所致的负面影响;因患儿食管闭锁，故口腔腺体分泌物可存留 口内或通过声门以及食管-气管瘘进入气管内，因此全麻诱导前务必备好适宜粗细的吸痰管， 全麻诱导完善后喉镜显露声门时及时清除潘留物，以利于直视气管插管;该患儿全麻诱导不 宜过深，仍以面罩供氧吸人适宜浓度的七氟烷，保留自主呼吸条件下行气管插管。
    因面罩加压 通气可将食管内分泌物或胃液挤压进入支气管内或末梢小支气管内而引起肺不张。此外，过 度通气还可使气体经食管-气管瘘进人胃内，而胃膨胀又可压迫横膈，其结果可导致肺容量减 少，最终造成通气与换气障碍而致严重低氧血症;由于该患儿气管、支气管发育不良而细小， 或存在支气管多发畸形，使得吸引远端细小支气管内分泌物较为困难，故应提早备好早产儿专 用吸引管;⑤气管插管前应详细了解食管-气管瘘的位置，如瘘管在气管隆突以上，插入气管导 管后应使其前端越过该瘘管,并使导管壁阻塞瘘管，以不使术中通气经瘘管进人胃内。
    若瘘管 在气管隆突以下，插入气管导管后应使插管前端位于气管隆突以上为宜，人工辅助呼吸或机械 通气期间，气体既可进人双肺，又可经位于隆突以下的瘘管进人胃内，但由于潮气量较小，每次 进人胃内的气体随呼气可部分反流回气管，因手术医师开胸后首先结扎食管-气管瘘,其次再 实施食管闭锁修补再通术;⑥如食管-气管瘘在气管端，麻醉诱导后可先将气管导管有意插入 右支气管内，然后边听诊左肺呼吸音，边缓慢回拔气管插管，直至听到左肺呼吸音为止，说明管 尖刚好处在隆突之上，此法既可使导管尖端越过瘘管的开口，以防止术中胃内充气增加而过度 膨胀，又可使双肺得到有效通气;⑦建立气管插管后，实施机械通气或辅助呼吸,以较小潮气量 并增加呼吸频率次数为妥，必要时在食管-气管瘘结扎之前尽量保持自主呼吸或稍给予辅助呼 吸，避免正压通气致气流经食管-气管瘘进入胃内而造成胃扩张,而胃过度膨胀又可挤压横膈 引起肺通气量降低，还可使胃液通过食管-气管瘘反流至细小支气管内；⑧全麻诱导药与维持 用药均不宜使用过量，因用量过大易使麻醉管理困难，且干扰相关生理功能，故辅助部分局麻药 较为合理，并以吸入适宜七氟烷维持全麻，必要时可辅助少剂量肌肉松弛药与少量镇痛药;⑨术 毕关闭胸腔时，应直视观察手术侧肺复张程度，以防止和避免术后肺不张;⑩围麻醉期应加强生 命体征监测，提早处理异常情况。
    此外,术毕带气管插管护送ICU继续后续治疗与处理。
    需要警惯的是，气管插管决不能将导管前端斜面开口对准食管-气管瘘 口或插人食管内，以防造成胃过度膨胀，甚至胃扩张破裂;由于食管、气管畸形而导致呼吸道 发育差与呼吸道狭窄，以及呼吸道分泌物增多且潴留而使呼吸道阻力增加，肺顺应性差，肺血 管阻力上升，以致低氧血症发生率高;该手术通常取侧卧位进入胸腔，由于手术部位接近纵 隔，在结扎食管-气管瘘和重建食管期间,开胸侧肺脏常被挤压，手术操作也有可能压迫气管或 心脏，因此需要密切观察和监测患儿的氧合情况及心电图变化，如出现SP02下降或心律失常，可要求手术医师暂停操作，而麻醉医师则辅助呼吸或正压通气使被挤压的术侧肺脏膨胀，待 Sp02明显上升及心脏电生理活动稳定后再继续手术。[收起]