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2005-09-03 21:47:08
眼睛上动刀须慎行
从去年年底至今，国内媒体对于近视眼手术治疗的关注度空前提高，起因是英国《星期日泰晤士报》去年1...[展开]
眼睛上动刀须慎行
从去年年底至今，国内媒体对于近视眼手术治疗的关注度空前提高，起因是英国《星期日泰晤士报》去年12月6日发表的题为《眼科手术对国民医疗服务系统太危险》的报道。
报道称，鉴于一些患者经“准分子激光原位角膜磨镶术”（LASIK）治疗近视或远视后，近期出现视力下降、角膜强度减弱、感染、视网膜脱离等问题，其安全性令人担忧，英国政府医疗监管部门阻止在国家医疗服务系统进行准分子激光手术。
该报道还指出：“眼部激光手术的失败率约为10％。”
该文一出，在国际上引起极大反响。各国眼科医生、医疗机构纷纷发表意见，绝大多数人认为英国媒体对此事的报道存在“以偏概全”和“引用资料陈旧”等硬伤，夸大了LASIK手术存在的问题。
尽管如此，经过国内媒体的转载，该报道仍然让我国数百万已经接受准分子激光近视眼治疗的人“心里咯噔一下”，让正在考虑接受这类手术治疗的人有些无所适从。
一家公司的失误导致英国“国家系统”说“NO”
权威数据我国激光手术总成功率达到95％以上
据了解，英国政府医疗监管部门阻止在国家医疗服务系统进行准分子激光手术，起因主要是英国一家名为Boots的医药公司在为近视患者实施准分子激光手术后，患者发生了视物模糊、视力损害等问题，公司被迫关闭其下属9家准分子激光中心。
各国专家认为，仅一家公司发生的问题并不能代表全球准分子激光手术的水平与真实情况。《星期日泰晤士报》那篇报道所指10％的失败率，引自《眼科学》杂志，从字面上看，指的是眼部手术（eyesurgery）的失败率，而不是仅指准分子激光手术。
美国屈光手术质量保证委员会执行董事说：“我们是代表患者利益的组织，如果LASIK失败率真的那么高的话，我们会首先指出这一点。 ”据统计，2004年美国约120万人接受了LASIK手术，其并发症的发生率约3％，其中需要手术处理的严重并发症在0。
5％以下。
自1990年起，英国国家医疗服务系统就开始向那些戴框架镜或隐形眼镜矫正视力不理想的患者提供LASIK手术，每年约800人，只占全英国LASIK手术年手术量的0。 8％。
由于英国国家医疗服务系统提供的是免费医疗，所以它对LASIK手术说“NO”也是符合国际惯例的。但这并不意味着准分子激光手术在英国被禁止了，因此国内一些媒体关于“英国叫停准分子激光手术”的说法并不确切。
国际眼科科学院（AOI）惟一的中国籍院士、中华医学会眼科学分会主任委员、北京协和医院眼科主任赵家良教授告诉记者，我国目前应用准分子激光手术矫正近视眼患者视力的总成功率已经达到95％以上。
1993年3月北京协和医院在全国率先开展准分子激光近视治疗手术，至今已经积累数万例手术经验。
2004年12月，《国际眼科杂志》刊登了一篇题为《屈光性角膜手术26743回顾》的论文，论文作者是北京协和眼科的李莹博士等。
文章系统回顾总结了1993年5月至2003年5月在协和眼科接受准分子激光手术的患者26743例（44580眼）。 在严格随访，保留完整资料的基础上，他们应用数学模式建立数据库，进行科学统计分析。
研究结果表明：准分子激光屈光性角膜手术安全、有效，98。7％的患者获得了良好的视力矫正。
专家点拨世界上没有绝对安全的手术
对各种近视眼手术都应辨证分析审慎开展
今年四五月份以来，从上海、北京等地传出的消息表明，近视眼手术出现“返工潮”，一些综合性三甲医院的眼科，每月接诊因手术失败要求再次手术的患者近百人。
据介绍，要求“返工”的患者中有近七成是十多年前接受过最早的近视眼有创手术——放射状角膜切开术（RK）的。而RK手术由于发生并发症的风险较高，已经被大多数医疗机构弃用了。
RK手术曾一度在南方城市“风行”。据南方医科大学南方医院眼科副主任伍桂军教授介绍，RK手术是上世纪40年代由前苏联专家发明的，前苏联和日本做得比较多，上世纪80年代末90年代初中国。 RK手术是建立在医学界对人的角膜解剖结构及生理功能认识还比较粗浅的基础之上，要由医生凭着自己的手感，在角膜周边部将角膜呈放射状切开，“这种手术对人眼的影响可以说是灾难性的。
”伍桂军说。RK手术由于对角膜切得太深，术中角膜易穿孔、感染，术后患者的眼球有可能因外力作用而“四分五裂”。 尤其可怕的，是日本医生对RK手术进行的“创新”，他们不从角膜上皮面一侧切，而是从不能够再生的角膜内皮面一侧“动刀”，致使不少患者付出永远失去光明的惨重代价。
好在中国沿用的是前苏联的方法，而且RK手术基本上已被准分子激光手术替代了。
专家指出，随着手术设备及检查仪器的不断更新，手术方法与技巧的不断改进，目前的准分子激光手术的安全性已较“RK时代”大大提高。
准分子激光，是氟化氩气混合后产生的一种人眼看不见的超紫外线光束，属冷激光。这种光束可以分裂数层角膜分子键，使细胞组织汽化，但对周围组织无影响。准分子激光治疗近视是利用这种高效能的光束去改变眼睛角膜表面弧度，从而减低角膜的屈光力，达到准确矫正近视度数的目的。
目前，一种以“个体化切削”为号召的新手术开始出现，即“波前像差引导下的LASIK手术”。医生将眼球像差仪分析系统与准分子激光机治疗系统连接，即可全面矫正人眼像差，使术后裸眼视力有可能接近或达到3。
0的人眼极限视力，代表了近视眼激光手术的最新发展趋势。
赵家良教授指出，世界上没有绝对安全的手术。 准分子激光手术从诞生至今也有10多年的历史了，目前这类手术在世界各地广泛开展，成千上万的人因此重新获得了清晰视力。
光从这点就已充分说明，准分子激光治疗近视是有优势的。与此同时，准分子激光手术同其他任何手术一样，存在着一定的风险。更重要的是，由于该手术是在正常的角膜上动刀，是一种“锦上添花”的手术，不是非做不可的，因此，医疗机构对各种近视眼手术都应辨证分析，根据自己的条件审慎开展。
患者在手术前，也应当对这类手术的风险有更为全面的了解，慎选医院，慎选医生，才有可能保障安全。
李莹教授等所做的“协和屈光手术长期临床效果分析”得出的核心结论是：不同的手术方法有其适应症范围，LASIK手术适用于绝大多数患者，低度近视可选择各种手术方式，角膜薄的患者可选择LASEK；完善的术前检查、熟练的手术技巧、严格无菌操作、合理的术后用药是避免严重并发症的重要手段。
市场巨大全国有600台准分子激光治疗机在运行
卫生部已经发出1000多个“上岗证”
米莉今年33岁，是北京某公司职员，1000多度的高度近视，曾经使她离了赛过“啤酒瓶底”的眼镜，寸步难行。
今年春天她下决心与跟随自己几十年的“啤酒瓶底”说“拜拜”，于是到北京协和医院眼科接受了LASIK手术。 摘掉眼罩的那一刻，她惊呆了：对面护士小姐黑黑的眉毛，细细的抬头纹竟那样清晰，一根根一条条都能数得出来！窗外的天是那样蓝，那样亮……她兴奋得一把楼住丈夫的脖子，一句“超级爽”，把屋子里的人全逗笑了。
在2001年由世界卫生组织召开的有关会议上，各国专家曾讨论“屈光不正”（包括近视、远视和散光）的治疗问题，大家提出：“要把矫治‘屈光不正’当作防盲的重要任务来抓”。
赵家良教授说，近视眼是我国面临的一个很大的公共卫生问题。
1998年在世界卫生组织统一安排下，他和同事到北京郊区对5～15岁的学龄期儿童进行了近视眼患病率调查，发现5岁时男孩女孩近视都极少，女孩8岁以后患病率走高，到15岁达到55％，男孩则在10岁以后近视增多，15岁时达到37％。
另据广东省视光学会负责人介绍，该会最近刚刚完成了历时8年的对广州296万名学生的视力调查，结果表明，广州市高中生、初中生、小学生的近视患病率分别为80％、60％和30％。
更令人担忧的是，在幼儿园中，也有将近20％的孩子存在视力不良现象。跟三五年前相比，学生的近视患病率增长速度超过了10％……极其庞大的近视眼人群，由于就学、招工、招干、征兵以及像米莉一样追求更高生活质量等因素，形成一个潜力巨大的近视眼矫治需求市场。
最新的统计表明，全国目前有多达600台准分子激光治疗机在运行。遍布全国各大中城市医院，甚至县级医院。2004年接受手术的病人达50余万，已经超过了白内障手术的病人，由此造成的市场竞争便不可避免地“白热化”。
一些技术实力薄弱，设备（有的甚至引进国外淘汰设备）、环境差强人意的小医院为了拉患者，竞相压价，有的甚至以低于成本的价格“赔本赚吆喝”。 伴随低价格而来的，必然是低水准，低质量，医生“手潮”且不说，操作流程也不规范，如原本应该一次性使用的手术器械，如角膜刀片，张三用完李四接着用，又如结膜冲洗液，本应一人用一瓶，但是小医院一瓶洗四五个患者，消毒不到位，极易发生感染……今年5月21～22日在京召开的“全国屈光手术高层研讨会”提供的信息也显示，目前准分子激光手术出现的问题大多集中在中小型医院。
不少专家强调，准分子激光手术是一项复杂的系统工程。绝非仅依靠一位有经验的手术医生和一台先进的激光手术设备就能达到理想的手术效果。术前检查、手术设计、术中操作、患者配合、术后用药和护理、随访等等，每一个环节都与手术效果息息相关。
因此必须抬高准入门槛，规范手术操作，加强行政监管。
李莹目前是中华眼科学会角膜学组准分子激光手术领域的负责人，卫生部国家医学考试中心全国大型医用设备使用人员上岗资格考试专家组成员。
据她介绍，为加强对包括准分子激光机在内的大型医疗设备准入和使用的监管，卫生部早在1998年，就委托中华医学会开始实施名为“大型医疗设备使用人员岗前培训”的国家级继续医学教育项目，培训后经考试合格者才发给上岗资格证书，迄今全国已经有1000多名有行医执照的眼科医生取得使用准分子激光机的资格。
该培训每年举行一次，由最初的每次不足100人报名，到去年一下子报了近600人。李莹说，这一方面证实准分子激光手术的确“火了”，另一方面也说明准分子激光手术的规范管理越来越引起重视。
近视眼手术不可能“根治”近视
专家呼吁进一步加强广告监管
去年一年，全国至少有50万人接受了准分子近视眼手术。 这是不是意味着“中国又少了50万近视眼患者”呢？专家的回答是否定的。
赵家良教授指出，现阶段对近视眼的所有治疗方法，都属于“对症”治疗，而不是“对因”治疗，准分子激光术只能“矫正视力”，而不能“根治”近视。每一个已经或即将接受准分子激光手术的患者都应当明确：手术只能让你摘掉眼镜，并不能改变你是近视眼的本质。
举个简单的例子：如果术前近视1000度，术后裸眼视力达到1。0，不用戴眼镜，虽然表面看起来和正常人无异，但你的眼内结构、视网膜还是原先的高度近视状态，所有高度近视可能发生的并发症，如青光眼、视网膜脱离等，都有可能发生，切莫因为不需要戴眼镜了，而忽略用眼卫生，忽略对眼睛的保护。
而且，准分子激光手术并不是谁都能做的。以下情况的患者不宜做：年龄在18岁以下的少年儿童近视眼患者（因其眼屈光系统未发育定型）；近视度数不稳定，近年仍有逐年加深趋势者；眼部有活动性病变（如炎症、青光眼、严重干眼症等）者；角膜中央厚度小于450微米者；有其他严重眼病（如圆锥角膜等）或自身免疫性疾病、瘢痕体质及严重糖尿病的患者。
另外，近视度数在1600度以上者，准分子激光手术不作为矫治近视的首选方法。
“视觉质量是比视力更高层次的概念。”复旦大学附属眼耳鼻喉科医院准分子激光中心于志强博士说。
它不仅要求达到1。0以上的正常视力，还要求清晰、舒适、稳定，除了屈光度是正视状态外，还涉及像差、对比敏感度、夜间视力、泪膜稳定性等因素。 目前的准分子激光技术只能提高裸眼视力，而不能提高视觉质量，相反，手术还可能导致视觉质量下降。
如夜间视力下降。一部分300度以上的近视患者在准分子激光手术后早期通常会抱怨晚上的视力没有白天好，或者碰到阴雨天有视力下降的现象。事实上，这是准分子激光手术目前尚未克服的一个难题，主要原因就是手术使患者视觉对比敏感度下降和像差增大。
明白了上述道理，人们对社会上形形色色夸大其辞的广告就能增强“免疫力”了。
据悉，由于设备来源不同等原因，目前准分子激光手术治疗还缺乏统一的国家技术规范和标准。
今年年初，由温州医学院牵头，北京协和医院、广州中山眼科中心、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院等10余家医疗单位共同参与的国家“十五”攻关课题“提高屈光性角膜手术的安全性和有效性”研究正式铺开。 这项大规模研究将进一步探索影响视觉质量的因素；探索如何在符合安全性、有效性、准确性、稳定性、最小损害的原则基础上，同样达到视光学上清晰、舒适、持久的要求。
不少专家在接受记者采访时表示，加强行业指导，是现阶段规范准分子激光手术最重要，也是可操作性较强的一个切入点。 要通过学术交流、科技攻关和组织协调，拿出全国适用的指导性意见。
5月21～22日在京召开的全国准分子激光手术高层研讨会重点研究了“术前”问题，强调两个“严”字，一是严把病人入选关，一定要将那些患有糖尿病等自身免疫性疾病、高眼压、青光眼、角膜炎症等病人排除在外；二是严把医生入门关，即使通过卫生部（委托中华医学会）进行的培训，考试合格拿到上岗证书者，也不一定都让上手术台。
要通过采取类似汽车司机“年检”一样的措施，加强对已经上岗的医生的监督管理。李莹介绍说，这次会后不久将推出准分子激光术前的指导性意见或建议。接下来，还将逐步对术中、术后等系列问
题“各个击破”。
赵家良教授透露，准分子激光手术的国家规范和标准将有望在年内出台。
资料链接
目前在我国开展较多的准分子激光手术有三种——
LASIK：即“准分子激光原位角膜磨镶术”。
是先在角膜表面用显微角膜刀形成角膜瓣，然后用准分子激光对中间角膜基质进行切削，之后再将角膜瓣复位。此方法保留了角膜上皮和前弹力层，因而最符合角膜的解剖生理。 病人疼痛轻，视力恢复快（12小时之内），缺点是需要昂贵精密的仪器设备，对医生的技术水平和手术环境要求高，手术收费高。
LASEK：即“准分子激光角膜上皮下磨镶术”。是用角膜上皮环钻切出一个上皮瓣，掀开上皮瓣后用准分子激光进行原位磨镶，以改变角膜的屈光度从而达到矫正近视散光的目的，而后复位上皮瓣，避免了LASIK手术制作角膜瓣时可能出现瓣制作不良的危险，适合角膜较薄的中低度近视眼患者。
不足之处是视力恢复较慢，偶有角膜上皮下混浊，术后需滴用两个多月糖皮质激素。
PRK：即“准分子激光屈光性角膜切削术”。它是利用准分子激光的特性直接对角膜光学区进行切削。
手术设备及操作比较简单，成本较低，但是病人术后眼痛剧烈，且持续10天以上，术后需长期滴用糖皮质激素，有发生糖皮质激素性青光眼的危险，因此此手术在国内已渐渐失去市场。
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