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2018-02-23 11:24:35
急性心肌梗死的治疗进展
北京阜外心血管医院 陈纪林
急性冠脉综合征(ACS)是近年来提出的新概念,按ST段抬高与否,分为ST段抬高及非ST段抬高的ACS。 ST段抬高的ACS主要演变为Q波型急性心肌梗死(AMI),非ST段抬高的ACS主要演变为非Q波型心肌梗死和不稳定型心绞痛两大类。
ACS的主要发病机制是斑块破裂诱发急性血...[展开]
急性心肌梗死的治疗进展
北京阜外心血管医院 陈纪林
急性冠脉综合征(ACS)是近年来提出的新概念,按ST段抬高与否,分为ST段抬高及非ST段抬高的ACS。
ST段抬高的ACS主要演变为Q波型急性心肌梗死(AMI),非ST段抬高的ACS主要演变为非Q波型心肌梗死和不稳定型心绞痛两大类。
ACS的主要发病机制是斑块破裂诱发急性血栓形成,次要机制是斑块破裂和内膜损伤诱发血管收缩和痉挛,可以与血栓形成并存也可以单独存在,约占ACS发生率的10% ~ 20%。
另外斑块因脂质浸润而增大,也是ACS的发病原因,但少见。
在斑块破裂的因素中,既包括斑块本身的因素,也包括斑块以外的因素。 斑块本身的因素中包括斑块下脂核的大小、斑块内炎症的活化程度、纤维帽的厚度和斑块纤维帽内的胶原量。
脂核大,斑块就容易破裂;如果斑块下有大量的T细胞和巨噬细胞,巨噬细胞释放大量的金属蛋白酶,使纤维帽变薄,斑块也易破裂;另外纤维帽内的胶原含量较多,则斑块的强度大,就不容易发生破裂。 斑块以外的因素主要是心率、血压和冠状动脉内压的突然变化。
血小板不仅参与炎症过程,而且血小板也是参与血栓形成的一个重要因素,抗血小板治疗对预防ACS非常重要。国际上很多临床试验都证实,加强抗血小板治疗可降低心血管事件的发生率。
人体内的血栓有两种,一种是血小板聚集产生的血小板血栓(又称白血栓),另一种是纤维蛋白网罗大量红细胞的血栓(又称红血栓)。
临床上抗血小板治疗最常用阿司匹林,其次就是氯吡格雷(波立维),它是一种新型抗血小板二磷酸腺苷(ADP)药物。另一种ADP受体抑制剂为噻氯匹定。由于氯吡格雷的副作用明显小于噻氯匹定,而且起效快,所以基本都是用氯吡格雷取代噻氯匹定。
阿司匹林主要阻断血栓素(TXA2)形成。 另外,还有一类药就是血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,主要作用是抑制血小板聚集的最终环节。但是,由于口服的糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂临床疗效不如阿司匹林,所以现已退出市场。
最近,CURE及CREDO试验都显示阿司匹林与氯吡格雷联用,要比单用阿司匹林在减少心血管事件方面有更好的疗效。 目前抗血小板治疗还是主张联合用药。临床最常用的抗凝药有普通肝素、低分子量肝素和水蛭素等。
如果已经形成纤维蛋白血栓,要进行溶栓治疗。总之,既抗血小板血栓又抗纤维蛋白血栓的最佳组合是氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、低分子量肝素和水蛭素联合应用,这样血栓形成的机会就会大大减少,然而随之而来的是出血问题。
今后,研究的最终目的就是既能有效预防血栓又不增加出血危险。
2002年美国和欧洲制定了ST段抬高的AMI再灌注指南。在指南里优先选择介入的有下面几种情况,第一,如果医院能在患者入院90分钟内将梗死相关血管开通,则优先选择介入治疗。
如果医院有条件做介入,但不能保证在90分钟内把梗死相关血管开通,则应先行溶栓治疗,在溶栓过程中再极积准备做介入治疗。 第二,AMI患者合并心源性休克时,应先行介入治疗。第三,从发病到入院超过4个小时者,也应先选择介入治疗,因为4个小时后,溶栓效果会明显降低。
有溶栓禁忌证的患者也首选介入治疗。
优先溶栓治疗的前提:第一,在没有溶栓治疗禁忌证的情况下可以进行。第二,没有条件做介入的医院,或者有条件做介入治疗,但不能在90分钟内把血管开通。
从溶栓的角度看,用野生型组织纤溶酶原激活剂(TNK-tPA)加低分子量肝素而非静脉用肝素是一个最佳的溶栓治疗方案。如果采用联合治疗,院前溶栓加急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是最佳选择。
非ST段抬高AMI的治疗进展包括:一,对非ST段抬高AMI,根据阜外医院对104例此类患者造影资料的研究,认为有必要关注再灌注治疗,至少要注意改善再灌注。 二,对ST段抬高AMI,TIMI ⅢB研究和“九五”研究都已证实标准溶栓治疗肯定有益于患者。
但标准溶栓治疗对非ST段抬高AMI或不稳定型心绞痛患者甚至是有害的,有增加心梗发生率的倾向。但小剂量溶栓治疗是否会对非ST段抬高的AMI患者有益,目前尚不明了。
2002年最新公布的CREDO试验,对所有进行介入治疗的病人给予阿司匹林+氯吡格雷或单用阿司匹林,服药并观察1年。
结果显示,联合用药比单用1年心脑血管事件减少达27%,并可明显降低介入病人心脑血管事件的再发生率。
根据国际上临床试验结果,我们制定了一个AMI抗血小板治疗的常规。
目前对不做介入治疗的AMI患者,主张首剂阿司匹林300 mg/d,口服3~5天后,改为50~100 mg/d长期维持。 在此过程中,联用氯吡格雷,也是首剂300 mg,以后每天75 mg,联用1个月,1个月后可停用氯吡格雷。
如果AMI患者做过介入治疗,放支架的患者给予阿司匹林300 mg/d 1个月,同时联用氯吡格雷,首剂300 mg,以后每天75 mg维持治疗,1个月后,阿司匹林可以酌情减量,根据患者情况减至100~200 mg/d,但不要低于100 mg/d,氯吡格雷还需要继续应用。
如果患者使用了金属裸支架,氯吡格雷和阿司匹林至少要联用3个月。如果是放药物支架,至少要联用6个月,有条件的可以联用至1年。
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