骨质疏松药物的分类及各自的特点

        用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二磷酸盐、雌激素以及异黄酮;第二类为促进骨性成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。
  　　
   (1)激素代替疗法(HRT):它被认为是治疗绝经后妇女骨质疏松症的最佳选择，也是最有效的治疗方法，存在的问题是激素代替疗法可能带来其他系统的不良反应。  激素代替疗法要避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。
  
    激素代替疗法的药物为雌激素，可用妊马雌酮(结合型雌激素)，对于未切除子宫者，建议周期使雌激素。雌激素治疗能减少绝经后妇女心血管疾病危险性的增加，其机制可能是由于药物改善了血浆脂质浓度(高密度脂蛋白增高、胆固醇和低密度脂蛋白降低)和药物对动脉的直接作用。
    如果停用雌激素，那么将在l～2年内迅速地再次发生骨量丢失，同时丧失雌激素带来的心血管保护作用。对本药过敏、乳腺癌、诊断未明的阴道或子宫出血、活动的血栓性静脉炎、血栓形成性疾病以及既往使用此激素引起类似症状者禁用。
  雌激素可减低抗凝药的作用，与巴比妥、利福平以及其他可诱导肝微粒体酶的药物合用可降低雌激素的血清水平。  雌激素还可降低肝P450酶的活性，与糖皮质激素联用时可因此影响糖皮质激素的作用与毒性。
  部分患者服用雌激素可以出现雌激素过度刺激的症状，如不正常的或大量的子宫出血、乳房痛，部分患者还可以出现液体潴留。长期服用雌激素治疗增加了子宫内膜增生的危险性，加用黄体酮能抵消此副作用，对于子宫已切除者则不须加用孕激素。
    服用雌激素患者应定期接受包括妇科检查在内的全面体检以及乳腺检查和摄影。出现黄疸以及不能控制的高血压时应停药。手术前2周应停药，以免引起血管栓塞。
    虽然激素代替疗法治疗骨质疏松的疗效确切，但2002年7月美国的一项研究结果显示，雌激素加孕激素替代疗法预防心血管疾病弊大于利，为此美国国立卫生院(NIH)建议停止预防目的的雌激素替代治疗。
    

　　雌二醇：能减轻骨吸收增加成骨细胞活性，多项研究表明雌二醇能阻止脊柱和髋骨的骨量丢失，建议绝经后即开始服用，在耐受的情况下终身服用。

　　雄激素：研究表明对于性激素严重缺乏所致的骨质疏松症男性患者，给予睾酮替代治疗能增加脊柱的BMD，但对髋骨似乎无效，因此雄激素可视为一种抗骨吸收药。
    

　　睾酮：可用于治疗性腺功能减退的BMD下降患者。肾功能受损以及老年患者应慎用，以免增加前列腺增生的危险;睾酮可以增加亚临床的前列腺癌的生长，故用药需监测前列腺特异抗原(PSA);还需监测肝功能、血常规以及胆固醇;如出现水肿以及黄疸应停药。
  用药期间应保证钙和维生素D的供应。  另有外用睾酮可供选择。

　　(2)选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：该类药物在某些器官具有弱的雌激素样作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。
  SERMs能防止骨质疏松、还能减少心血管疾病、乳腺癌和子宫内膜癌的发生率。这类药物有雷洛昔芬(商品名Evista)，为非类固醇的苯骈噻吩，是雌激素的激动药，能抑制骨吸收、增加脊柱和髋部的BMD，能使锥体骨折的危险性下降40%～50%，但疗效较雌激素差。
    该药适用于不愿服用雌激素或因病不能服用雌激素的具有中度骨质疏松症危险的妇女，尤其是那些具有绝经期血管舒缩综合征(如燥热、脸红)的妇女以及具有发生心血管疾病和乳腺癌危险的妇女。
  绝经前妇女禁用，也不推荐和雌激素替代疗法。该药具有拮抗华法林的作用，禁止和阴离子交换树脂(如考来烯胺)同时服用，与地西泮(安定)、二氮嗪、利多卡因等高蛋白结合率的药物联用时应谨慎。  长期制动和手术前3天停用，以免引起血栓形成。
  

　　(3)二磷酸盐类：它们是骨骼中与羟基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物，能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收并增加骨密度，具体机制仍未完全清楚，考虑与调节破骨细胞的功能以及活性有关。
  禁用于孕妇以及计划怀孕的妇女。  第一代命名为羟乙基膦酸钠，称依替膦酸钠，治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应，因此主张间歇性、周期性给药服用羟乙基膦酸钠需同时服用钙剂，如能坚持连用3年，可使骨质疏松症患者的椎骨估量增加5。
  7%，股骨颈骨量的增加相对小些。骨活检的结果显示，这种周期疗法不影响骨矿化。。  

　　近年来不断有新一代的磷酸盐应用于临床，如氨基二磷酸盐(阿仑屈酯)、利塞膦酸(利塞膦酸钠)(商品Actonel)、氯瞵酸(氯甲二磷酸盐)(商品bonefos，骨膦)以及帕米膦酸纳(商品名阿可达)等，抑制骨吸收的作用特强，治疗剂量下并不影响骨矿化。
  阿仑膦酸钠(商品名福善美)证实能减轻骨吸收，降低脊柱、髋骨以及腕部骨折发生率达50%，在绝经前使用可以阻止糖皮质激素相关的骨质疏松症。  服用本药后需站立或保持坐位30min，低钙血症、食管功能异常以致影响药物经食道排空。
  与含钙药物以及其他多价阳离子共同服用时，建议分开服用，至少相隔30min。同时服用阿司匹林和NSAIDs可增加胃肠道反应。有上消化道疾病、肾功能不全时慎用;服药期间保证足够的钙和维生素D的摄入。
    如出现严重的胃肠反应，如吞咽困难、吞咽痛、胸骨后疼痛以及胃烧灼感加重时应停药。
   目前国产的二磷酸盐有固邦，服用方法同辛伐他汀的阿仑膦酸钠。利塞膦酸能阻止骨吸收，增加骨密度，在脊柱与股骨颈分别5%和1。
  6%。绝经的妇女连续服用利塞膦酸3年，椎体骨折和椎体外骨折的发生率分别下降41%和39%。  利塞膦酸的剂量为5mg/d，新近上市35mg的剂型，为每周服用1次，疗效与5mg/d相当。
  骨膦主要作用于骨组织，其作用机制是防止羟基磷灰石结晶溶解和直接抑制破骨细胞活性，从而抑制骨的吸收。骨膦可导致破骨细胞产生形态学变化例如细胞包含物的损耗(如溶酶体)和皱状缘收缩。  已有证据表明，骨膦还可抑制不同的中介物，如抑制酸液的产生、前列腺素的合成以及溶酶体的释放，间接降低破骨细胞的活性。
  骨膦的理化性质和羟乙基膦酸二钠(EHDP)类似，但其潜在的抑制破骨细胞的活性功能较EHDP高10倍，而对骨矿吸收无影响。骨膦对钙和矿物质具有极强的吸附性，主要在骨骼中发挥作用。  骨膦有胶囊、片剂以及注射液供选择。
  帕米膦酸钠是破骨细胞性骨溶解的抑制剂，能牢固的吸附在骨小梁表面，形成一层保护膜，阻止破骨前体细胞吸附于骨，以及随后转化成为成熟破骨细胞的过程。帕米膦酸钠为静脉使用。上述药物中，以阿仑膦酸钠最常用于治疗和防止骨质疏松症。
  

　　(4)降钙素：它一种肽类激素，可以快速抑制破骨细胞活性，缓慢作用可以减少破骨细胞的数量，具有止痛、增加活动功能和改善钙平衡的功能，对于骨折的患者具有止痛的作用，适用于二磷酸盐和雌激素有禁忌证或不能耐受是的患者。
    
   国内常用的制剂有降钙素(鲑鱼降钙素)和依降钙素(益钙宁)。
   降钙素有肠道外给药和鼻内给药2种方式，胃肠外给药的作用时间可持续达20个月。降钙素(密钙息)的使用方法是每天喷200U，两鼻孔交替使用，或100U肌内注射或皮下注射，或静脉给药皆可。
  接受降钙素鼻内给药治疗的患者应该定期检查鼻腔，如有严重的鼻腔溃疡应停药;长期静脉给药的患者应防止低钙血症所致的手足搐搦并应定期检查尿沉渣。  

　　(5)维生素D和钙：维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，活性维生素D(如罗盖全、阿法骨化醇)可以促进骨形成，增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性。
  服用活性维生素D较单纯服用钙剂更能降低骨质疏松症患者椎体和椎体外骨折的发生率。另有维生素D和钙的联合制剂可供选择，治疗效果比较可靠。  

　　(6)氟化物：氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎体和髋部骨密度，降低椎体骨折发生率。
  每天15～20 mg的小剂量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。单氟磷酸盐(MFP)通过水解酶的作用在小肠缓慢释放，可持续12h。
    特乐定(Tridin)的有效成分为单氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸钙，每片含氟5mg，元素钙150mg，3次/d，与进餐时嚼服。
    本药儿童及发育时期禁用。

。[收起]