甲状腺结节的有关问题。我体检时查
甲状腺肿瘤
[Thyroidtumors]
[概述]
一西医概述
甲状腺肿瘤(Thyroidtumors)，大多数为良性，恶性者仅占少数。甲状腺肿瘤的发生和发展与环境、性别、年龄等因素均有较密切的关系。 部分良性肿瘤可以恶变。
二、中医概述
根据本病的主要临床表现，如颈部肿块，表面光滑或伴有结节、皮色不变、质坚韧，或颈部肿块坚硬、疼痛，表面凹凸不平等症状，属中医学“瘿瘤”证之范畴。 其中质坚韧、表面光滑者多属肉瘿，后者多属石瘿。
[病因及机制]
一、西医分类和临床表现
甲状腺肿瘤根据其分化程度和生物学特征可分为良性和恶性二大类，良性者多为腺瘤，恶性者多为腺癌。 ...全部
甲状腺肿瘤
[Thyroidtumors]
[概述]
一西医概述
甲状腺肿瘤(Thyroidtumors)，大多数为良性，恶性者仅占少数。甲状腺肿瘤的发生和发展与环境、性别、年龄等因素均有较密切的关系。
部分良性肿瘤可以恶变。
二、中医概述
根据本病的主要临床表现，如颈部肿块，表面光滑或伴有结节、皮色不变、质坚韧，或颈部肿块坚硬、疼痛，表面凹凸不平等症状，属中医学“瘿瘤”证之范畴。
其中质坚韧、表面光滑者多属肉瘿，后者多属石瘿。
[病因及机制]
一、西医分类和临床表现
甲状腺肿瘤根据其分化程度和生物学特征可分为良性和恶性二大类，良性者多为腺瘤，恶性者多为腺癌。
(一)甲状腺腺瘤(Thyroidadenomas)
可发生于任何年龄，女性多见，一般有完整的包膜，在大小和组织学特征上各不相同，可分为三种类型：乳头状、滤泡性和Hiirthle细胞性。
滤泡性腺瘤最多见，根据滤泡的大小又可分为巨滤泡性(或胶质性)、胎儿性(或小滤泡性)及胚胎性，还有非典型腺瘤，此瘤的转归①缓慢生长；②发生退行性变；③发生恶变。滤泡性腺瘤组织分化程度较好，接近正常腺组织，甲状腺功能测定大多数正常，但其功能相对自主，不受TSH调节或很少受其调节。
常表现为腺内单个结节，直径为几毫米至10cra以上不等。一般生长缓慢，多无压迫症状。大约90％良性腺瘤不能浓集TcO~-或放射性碘，甲状腺闪烁扫描为功能丧失或呈“冷结节”，易误诊为癌。临床上除触及颈部肿块外无特殊表现，少数腺瘤有浓集碘的功能，扫描示“温结节”，血清甲状腺激素TSH水平正常，随时间推移，腺瘤的功能自主性增高，合成和分泌甲状腺激素增多，垂体分泌TSH受抑制，结节外腺组织萎缩，结节区放射性”’I浓聚显示为“热结节”，临床表现为甲亢，称高功能腺瘤。
腺瘤较大时，可发生出血、退行性变、坏死或囊性变，扫描可呈“冷结节”，功能丧失，但此时腺瘤外组织可恢复功能。高功能腺瘤极少癌变，治疗可手术摘除，放射性”‘I及抗甲状腺药物治疗。
腺瘤中腺细胞中含有嗜酸性颗粒者，称为Htirthle细胞腺瘤。
乳头状腺瘤较少见，多呈囊性又称为乳头状囊腺瘤。
其他较少见的甲状腺良性肿瘤有畸胎瘤、血管瘤及平滑肌瘤等。
(二)甲状腺腺癌(thyroid carcinoma) >
可发生于任何年龄，多见于年长者，单结节远比多结节性甲状腺癌多见泡细胞癌和滤泡旁细胞癌，甲状腺淋巴瘤和肉瘤甚为少见。
常见的有滤泡细胞癌和滤泡旁细胞癌，甲状腺淋巴瘤和肉瘤甚为少见
1．滤泡细胞癌 根据组织形态学及其预后可分为乳头状、滤泡状和未分化癌三种。
(1)乳头状癌(papillary carcinoma)：临床最常见，恶性程度也最轻，占甲状腺癌的 50％～70％，多见于儿童和青年女性患者(40岁前)。
男女之比为1：2～3。乳头状腺癌在所有甲状腺癌中生长最缓慢，可在甲状腺内局限数年，可经腺内淋巴管扩散至腺体其他部位或局部淋巴结。随年龄增大，恶性度可增高，偶可转化为未分化癌，预后极差。病理上可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，核清晰伴嗜酸性胞浆，常可见同心圆的钙盐沉积。
临床上除扪及甲状腺结节及局部淋巴结肿大外，表现极少，扫描呈冷结节，颈部X线片可显示腺体内有细点状或同心圆状钙盐沉着。乳头状腺癌可由TSH刺激而生长，用甲状腺激素可使之缩小。手术如包膜完整而无转移者，寿限正常。
有时患侧甲状腺癌切除术后，对侧腺体若干年后出现复发癌。
(2)滤泡状癌(follicularcarcinoma)：约占甲状腺癌的10％～15％。多见于40岁以亡女性患者。其恶性程度高于乳头状癌，很少从淋巴转移，滤泡状癌可与乳头状癌夹杂而成混合型腺癌。
组织学上可见腺体内含大小不等的滤泡癌细胞呈腺管状排列，可见核分裂，也可见有嗜酸性变。偶可见有砂粒小体。临床上主要表现为结节性甲状腺肿大，单结节多见，质硬如石，比较固定。有时可累及整个甲状腺，或可侵蚀邻近组织而致疼痛或有压迫症状。
易通过血行转移至远处，以肺部转移居首位，次为骨骼及肝等脏器。滤泡状癌及其转移灶有摄碘的功能，偶可弓I起甲亢。
(3)未分化癌(anaplastic carcinoma)：其恶性程度很高。
占甲状腺癌的5％～10％。多见于50岁以上的患者，女性略多于男性。组织学上表现为成片的分化不良的上皮细胞，常见有核分裂相。根据细胞的形态可分为梭型细胞、巨细胞和小细胞型癌三种，亦可为几种类型的混合，以小细胞和巨细胞癌为最重要。
癌肿进展快，短期内迅速增大，可迅速浸润毗邻组织和全身广泛转移，如皮肤、血管、食管等，可引起声音嘶哑、气道不畅和吞咽困难等症状。肿块大而有压痛，与周围组织相固定，活动度差，质硬如石，局部淋巴结多肿大。
癌肿早期或在未发现原发灶之前，就可有全身远处转移，如食管、皮肤、血管、骨骼和肺等器官。未分化癌无浓聚碘的功能，扫描呈“冷结节”。
2．，滤泡旁细胞癌(para-follicular cell carcinoma o{thyroid) 又称甲状腺髓样癌。
(medullarycarcinomao{thyroid)不常见，多发于中年女性患者，恶性程度较高。极易侵蚀甲状腺内淋巴管，扩散至腺体的其他部位及局部淋巴结；也可经血行扩散至远处如肺、骨骼和肝脏。
髓样癌一般无包膜，病理所见细胞形态和排列不一。细胞可为未分化，有核分裂，但无坏死或多核细胞浸润。临床上一般先有甲状腺坚硬结节或局部淋巴结肿大。有时也可先发现远处转移灶，结节不摄碘，扫描呈“冷结节”，有时可表现为严重腹泻、腹痛及面部潮红。
其原因可能与癌组织分泌的肠血管活性肽、血清素有关。癌肿常分泌大量的降钙素，但血钙一般不低。本病可伴有嗜铬细胞瘤、甲状旁腺腺瘤及粘膜神经瘤。此即多发性内分泌腺瘤Ⅱ、Ⅲ型。 。
3．甲状腺淋巴瘤(1ymphoma。
{thethyroid) 甲状腺淋巴瘤罕见，多在HT基础上发病，是淋巴瘤中惟一女性发病为主的肿瘤。病理间质内异形淋巴细胞呈弥漫性浸润，淋吧滤泡生发中心萎缩消失，淋巴细胞成堆或环状浸润，甲状腺滤泡上皮破坏，血管壁尤其含肌层小血管壁有淋巴细胞浸润，临床上慢性淋巴细胞性甲状腺炎或甲亢患者有迅速增大的甲状腺肿块，扫描呈“冷结节”，免疫球蛋白标记为轻链单克隆性者要考虑本病。
本病；易与未分化癌之小细胞型混淆，需镜检病理鉴别。
二、中医的病因病机
中医认为长期精神抑郁和纵情贪欲与本病有关。情志不畅致肝气郁结，气滞血瘀；郁久化火，灼津成痰，痰气郁热互结于颈部则颈部肿胀；气郁化火伤阴，则见阴虚火旺之诸证；肝木克土致脾虚失运，则痰湿内生，随肝火上逆搏结于颈部则肿；气病及血，痰浊阻络则最终导致气滞和痰瘀互阻，热毒内盛：病程迁延日久，气血耗伤，阴损及阳，则见诸多虚损病证。
临床诊断
一、西医诊断要点
对甲状腺癌的诊断应重视病史的采集。患者年龄、性别，结节或肿块的多寡、大小、质地、活动度以及生长情况，局部有无淋巴结肿大，远处有无癌肿转移等，均是考虑本病的重要线索。
青年或儿童近期出现孤立单发结节、质硬而不规则，有压迫症状或颈部淋巴结肿大，或静止性肿块近期增大，尤其儿童期颈部有X线照射史均提示恶性肿瘤。单纯的囊性病灶与实质性病灶相比恶性可能性小，良性结节在女性比男性更常见。
’X线检查中如有气管移位或甲状腺肿块上细小点状钙化，提示乳头状癌可能，较稠密的钙化提示髓样癌，而带状或环状钙化提示良性瘤。甲状腺内发生肿瘤时甲状腺功能试验如血清TT3、TT4或TSH一般均在正常范围，在髓样癌中血清降钙素浓度增高。
甲状腺显像冷结节者较温结节癌肿发生率高，甲状腺细、粗针穿刺细胞学检查有助于甲状腺癌的诊断。
二、中医辨证
(一)气滞痰凝
主证：颈部肿大、质地坚韧或坚硬，胸胁胀痛，胸闷不舒，咽部发闷，纳差，或恶心痞闷，口中痰多粘腻，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：肝气郁结，气机郁滞，津凝为痰，痰气交阻于颈部，故见颈部肿胀，咽部发闷；肝气郁结则胸胁胀痛，急躁易怒；肝木克土，脾虚失运，内生痰湿阻滞气机，故见恶心痞闷，胸闷不舒，纳差，痰多；舌淡红，苔白腻，脉弦滑为气滞痰凝之象。
(二)痰结血瘀 —
主证：颈部肿块，质硬或疼痛，胸闷，纳差，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦滑涩。
证候分析：气滞日久，病及于血则血瘀日甚，瘀血与痰饮相搏结于颈部则颈部肿大、质地坚硬；痰瘀耳阻，气血运行不畅则疼痛；肝郁脾虚，痰湿内生阻滞气机则见胸闷、纳差。
舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦滑涩为气滞血瘀痰凝之象。
(三)热毒蕴结
主证：瘿肿如石，情绪易于波动，心悸易惊，烦躁多汗，舌质红，有瘀斑，少苔，脉弦细数。
证候分析：气滞血瘀痰凝郁久化热生毒，互相凝结则瘿肿如石神则情绪易于波动，心悸易惊，烦躁多汗。
舌质红，见瘀斑，少苔阴之象。
(四)气血两虚热毒伤阴，扰动心脉弦细数为热毒伤
主证：颈部肿块日久逐渐增大，质地坚硬如石，神疲乏力，心悸气短，自汗盗汗，头晕目眩，纳差，舌淡红，苔白而少，脉细弱。
证候分析：久病气血耗伤，心肺气血虚则神疲乏力，心悸气短，自汗盗汗；脾虚气血生化乏源则头晕目眩，纳差；阴伤亦可心悸盗汗。舌淡红，
[治疗]
一、西医治疗
1．乳头状癌和滤泡状癌 单侧、小乳头状癌及滤泡状癌(10ng／m1提示甲状腺癌复发。
2．髓样癌 髓样癌分散发性和家族性二种，后者占20％。散发性者现多主张行一侧腺叶切除。家族性者因几乎全部累及双侧腺体，故应行甲状腺全切，术中常规探察甲状旁腺，如有肿大一并切除。有淋巴结转移者应行改良的淋巴结清扫术即可达根治目的。
术后定期作血清降钙素测定，降钙素测定降钙素水平，升高者应行颈部、胸部CT或 MRI检查，或选择性静脉插管取样测血清降钙素，以确定转移部位。如不能确定，后持续随访直到触及肿块或胸部X线片上有转移灶出现，再行相应治疗。
甲状腺髓样癌对’’’I治疗无效，化疗也极不敏感，所以初次治疗时彻底切除甚为重要。
3．未分化癌，一般认为甲状腺未分化癌恶性度高，预后很差，仅给予姑息性治疗即可。但也有主张积极手术治疗，根治性手术或可获长期生存。
但大部分患者就诊时肿瘤已浸润周围组织，难以彻底切除，所以大多数主张采用综合治疗。
二、中医治疗
中药治疗
1．气滞痰凝
治法：理气化痰，软坚散结。
方药：消瘿六号
按语：消瘿六号方剂，软坚散结药力强劲，含碘量高，辅以理气燥湿化痰药，与病机较为契合，疗效世所公认，
2．痰结血瘀
治法：理气活血，化痰消瘿。
方药：消瘿六号加减。
按语：此方使用时注意痰与瘀的偏盛与否决定用药力量，另外还需注意患者正气的盛衰与否，否则易犯虚虚实实之弊。
3．热毒蕴结
治法：清热解毒，凉血散结
方药：
处方消瘿九号加减。
按语：消瘿九号清肝健脾作用明显，与此病基本病机相符合，宜首选为底方，在此基础上增加各种药物有利于其他药物的进一步发挥，解毒药物可选择具有明显抗肿瘤作用的，解毒散结尚可选取虫类药增强药力，但必须注意患者气阴有无虚损。
4．气血两虚
治法：益气补血。
方药： 扶正Ⅰ号
按语：此型患者最忌过于攻伐，因极易使病情急转直下，难以挽回，但大多数人对此均未引起足够重视，这一点是必须强调的。同时必须明确补气血是始终贯穿这一证型的，治疗上还应注意气血阴阳盛衰虚实以及祛邪药对正气的损耗程度，详细辨证，才能无过不及，避免虚虚实实。
。收起
