怎样理解控制心血管危险因素的现代概念？

    心血管病发生的现代概念是建立在心血管事件链基础上的心血管危险。心血管危险定义为一段时间内发生心血管病的几率，由心血管危险因素产生靶器官损害，主要是动脉粥样硬 化和左心室肥厚，然后导致冠心病与脑卒中事件，直至心力衰竭和死亡。
  这个概念的重要意义之一，使我们更深刻地认识到应该通过控制心血管危险因素来减少心血管病。  高血压、高 胆固醇血症、糖尿病和吸烟是目前公认的主要危险因素，不仅因为这些危险因素独立地影响心血管病的发生，而且这些危险因素存在广泛和影响强烈。
  通常多项心血管危险因素协同导 致心血管病发生，对心血管病发生和预后起叠加作用。大量研究表明，改善生活行为和药物治疗控制危险因素能显著减少心血管病的发生率与病死率。  大规模前瞻性随机临床试验荟萃分析显示，降压治疗后脑卒中、心肌梗死与心力衰 竭分别减少35%〜40%、20%〜25%与50%以上；他汀类降胆固醇治疗后冠心病事件与脑 卒中分别减少33%与29% ;降糖治疗后心血管病与微血管并发症分别减少12%与25%。
  这 些研究提供的证据，即通过干预危险因素减少心血管病，已成为控制心血管病流行的重要策略与有效途径。  当前，控制心血管危险因素需要关注以下一些问题：(1) 确定重点对象：根据对患者心血管危险程度的估计，筛选出高危患者进行积极治疗，有多种危险因素或糖尿病患者属于需要重点干预的对象。
  例如，积极降压治疗的对象不 能只根据血压水平，而是根据心血管危险分层。从总体上说，高血压患者的心血管危险是正常血压者的1。  5倍，但是对于具体患者血压水平并不是惟一决定心血管危险的因素。
  收缩压 为136mmHg且又吸烟的患者与收缩压为170mmHg但无其他危险因素患者10年内发生脑卒 中的可能性相同。在血压升高以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌 酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。
    降胆固醇治疗同样也是如此，2个以 上危险因素并存或冠心病患者治疗的起点值相对较低。从心血管危险的角度，代谢综合征聚 集了多种心血管危险因素，属于心血管高危状态。代谢综合征患者虽然血压水平仅轻、中度升高，但是靶器官损害发生率较高，而且较严重，发生冠心病的危险明显高于一般高血压患 者。
    另一方面，高危患者治疗后相对和绝对获益也较大，老年收缩期高血压研究（SHEP)、 欧洲老年收缩期高血压试验（Syst-Eur)和氯沙坦干预减少高血压终点研究（LIFE)三项 研究中糖尿病患者降压治疗后心血管危险减少明显超过总体人群下降的幅度。
  在目前医疗卫 生资源尚不充裕的情况下，应该主要采用高危策略积极控制危险因素。  (2) 达到目标水平：心血管危险因素的干预现在都有明确的控制目标，达到目标水平才能最大程度地预防心血管病。
  新近发表的缬沙坦长期降压治疗评估心血管病事件（VAL¬UE) 研究显示，降压治疗 6 个月时收缩压达标者比未达标者在整个长期治疗过程中（4 〜 5 年）心血管病事件都较低，并且应该尽可能地在数周内（4〜12周）达标。
    另外，应当注意 不同心血管危险分层患者有不同的目标水平。例如，糖尿病和肾脏受损患者血压控制目标应较为严格，多项危险因素并存或冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇应控制在更低水平。
  虽然不 少研究认为，在一定的范围内相对较低的目标水平可以获得较大的益处，但是也要注意适度。例如，在美国刚发表的《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次 报告》（JNC7)我国最新高血压防治指南中，虽然都将正常血压定义为≤120/80mmHg，但 是由于尚无非常充分的证据认为降压治疗后血压≤120/80mmHg肯定比≤140/90mmHg能获 得更大的益处和安全性，而且较低的血压控制目标值需要耗费巨大的医疗卫生资源，降压治 疗的血压控制目标值仍然是≤140/90mmHg，且老年高血压患者目标为≤150mmHg，只是将 糖尿病或慢性肾病合并高血压患者的血压控制目标值改为≤130/80mmHg。
    目前主要的倾向不是控制过低，而是达标率较低。降压治疗中随着患者年龄增长治疗率有所提高，但血圧控 制率反而下降，收缩压控制率明显低于舒张压控制率。高血压理想治疗研究（HOT)、抗高 血压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT)等重要临床试验和许多观察性资料中都显示，降压药物联合治疗能使90%患者舒张压控制在90mmHg以下，但只有60%左右患者收缩压能控制在140mmHg以下，即“60/90规则”。
    降胆固醇治疗中同样也是大多数患者并没 有达到现行的低密度脂蛋白胆固醇目标值。(3) 联合协同控制：各种心血管危险因素之间有关联，肥胖者或2型糖尿病患者常常 有高血压。高胆固醇血症、高血糖、高密度脂蛋白胆固醇降低同时存在；80%〜90%高血压 患者有血压升高以外的危险因素；高血压患者发生2型糖尿病的相对危险是正常血压者的 2。
     4倍。因此，控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管病危险因 素。例如，降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。
  现在已知，不同种类降压药物对胰岛素敏感性的影响并不相同， β受体阻滞剂降低胰岛素敏感性，治疗高血压时增加28%发生2型糖尿病的危险，但兼有a 受体阻滞作用的β受体阻滞剂卡维地洛则增强胰岛素敏感性。
    相反地，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂能显著减明糖尿病的新发生率。近年来发现长期他汀类治 疗能显著改善高血压患者的血压控制，尤其降低脉压。胰岛素增敏剂也显示改善血脂和與压控制作用。
  目前，更强调进行多重心血管危险因素的协同控制，仅仅单一因素干预是不够 的。  盎格鲁斯堪的那维亚心脏终点事件试验（ASCOT)研究表明，在高血压患者中降压联合降胆固醇治疗与单纯降压治疗相比较，冠心病事件、脑卒中减少了 36%与27%。
  新发表的阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS)也显示，在2型糖尿病患者中降糖联合他汀治疗与单纯降糖治疗相比较，冠心病事件、脑卒中减少了 37%与48%。  这些协同干预增加洽疗益处的新证据将进一步推动心血管危险因素控制的理论和实践。
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