应采用哪些抗抑郁药物作为维持治疗药物？

    难治性抑郁是指应用两种以上的抗抑郁药物治疗，在使用了足够长的时间、足够高的剂量治疗后仍然未能缓解的抑郁症。如这类抑郁症患者伴有自杀观念或自杀行为时就应当给予 电休克（ECT)治疗。
  电休克治疗是20世纪30年代发展起来的治疗抑郁症和精神分裂症的有效物理治疗方法。由于50〜60年代精神药理学的崛起，ECT的临床应用越来越少。  从80年代末以来，人 们逐渐注意到精神药理学的发展并不能解决所有的临床问题，ECT对于强烈自杀的抑郁症患者、反复发作的抑郁症患者、快速循环型情感障碍、剧烈的兴奋冲动患者仍然起到药物治疗 不可替代的作用。
  随着对ECT治疗的改良，出现了新一代安全、有效、副作用更小的ECT治疗设备，使得这一治疗具有了更广阔的适应证，ECT治疗的安全性被认为不低于任何类型 的抗抑郁药物治疗（包括SSRI类药物)。  ECT治疗难治性抑郁可能获得两种不同的疾病结局：疾病好转、疾病轻微好转或无变化。
  在获得这两种结局后应用抗抑郁药物维持治疗的问题讨论如下：当难治性抑郁应用ECT治疗获得显著疗效时，应尽量延长ECT治疗的次数，一般情况下ECT治疗9〜12次为1个疗程，此时可延长为15〜19次，在最后的7次治疗中，可以由 原来的每周3次逐渐减少为每周2次到每周1次，在ECT治疗减少为每周2次时就应当开始小剂量合并使用抗抑郁药物、情绪稳定剂或者抗精神病药物（常用药物为氯丙嗪或氯氮平)。
     具体选用何种抗抑郁药物根据患者的病情而定，例如，如果患者合并明显的焦虑、各种躯体不适或强迫症状，宜使用氯丙咪嗪、SSRr冶疗；如果患者年老体弱或为青少年，宜选用SS- RI药物治疗；如果患者治疗前伴有明显的自杀行为或自杀观念，宜合并三环类或四环类抗抑郁药物。
  ECT治疗后，仍然伴有失眠或者妄想症状的，需要同时合并使用抗精神病药物治 疗，最常合并的药物为氯氮平。  合并药物的剂量依病情而定，例如治疗失眠时，剂量不宜超过150mg/d;治疗合并出现幻觉或者妄想症状的患者时，氯氮平的剂量不宜低于250mg/d，在 ECT治疗的最后几次，为了保证患者ECT治疗发作良好，不宜合并使用情绪稳定剂治疗，尤其是卡马西平和丙戊酸钠，而在ECT治疗的前一天晚上服用尽可能小剂量的抗抑郁药物 或者不服用。
    当全部ECT治疗结束后，应根据患者的具体情况合并使用情绪稳定剂。如果患者既往有过反复抑郁发作（两次以上的抑郁发作）或者既往曾经出现轻躁狂发作，，在ECT 治疗后应当给予抗抑郁药物和情绪稳定剂合并治疗，常用的情绪稳定剂为卡马西平、，丙戊酸钠和碳酸锂。
  目前虽然没有资料显示某一种情绪稳定剂在抑郁症的维持治疗中其疗效优于另 外一种，但是临床观察发现丙戊酸钠在合并治疗中具有独特的优势；丙戊酸钠的剂量范围不像碳酸锂那样非常狭窄，也不像卡马西平那样产生太多的皮肤过敏反应。
    对于应用ECT治疗效果仍然不好的难治性抑郁患者，在应用5〜7次ECT治疗后，如果仍然未见明显的临床疗效，应当停止继续ECT治疗，同时给予抗抑郁药物治疗。如果患者 伴有显著的自杀观念和行为，在给予抗抑郁治疗的同时，还应当给予合并氯氮平或氯丙嗪或氯硝西泮注射治疗，以防止发生患者出现自杀的意外。
    当然，并非这些抗精神病药物本身能够防止患者出现自杀的危险性，而是这些药物的镇静作用能够使患者获得良好的睡眠，睡眠改善可以减轻患者日间的焦虑情绪，也减少了患者夜间发生自杀的机会。
  对于难治性抑郁治 疗的关键还是选择恰当的抗抑郁药物，对伴有严重焦虑的患者宜选用多虑平、阿米替林、麦普替林或者帕罗西汀，可以同时合并人工常温冬眠治疗或者氯硝西泮注射治疗。  对于伴有严 重迟滞的患者（思维迟滞或者运动迟滞）可选用麦普替林、舒必利治疗，同时合并小剂量的氯氮平治疗（25〜75mgqd)，年龄处于更年期前后的患者往往伴有显著的植物神经功能紊乱 的症状，此时可给予合并谷维素30mgtid、更年安片或者更年康3片tid治疗，同时给予利维爱0。
    625〜2。5mg，qd。给予充分剂量的抗抑郁药物治疗4〜6周仍不见效者，可逐渐减少患 者抗抑郁药物的剂量，换用其他类别的抗抑郁药物治疗。需要指出的是，有时换用其他类别的药物并不是主要目的，因为临床上常常见到当患者的抗抑郁药物剂量从较高的剂量减少 时，患者的病情却出现戏剧性的好转。
    部分患者的好转能够用另外一种抗抑郁药物做巩固治疗，也有的患者随着时间的延长抑郁情绪又越来越重，其中的药理机制是什么尚不得而知。[收起]