妊娠期及哺乳期合并肾脏病时的各类药物选择？

    妊娠期及哺乳期合并肾脏病时的各类药物选择1。 糖皮质激素根据病情选择激素种类，如需要整个孕期较长期的应  用，需注意母体和胎儿可能发生的危险。如用于治疗妊娠期合并的内科疾病， 以选用短效类（氢化可的松、可的松）或中效类（泼尼松、泼尼松龙等）糖  皮质激素为宜，其中泼尼松通过胎盘量很少，对胎儿不良反应少。
    应用过程 中尽可能采用最小有效维持量，原则上泼尼松每天用量应<10mg,以尽量减  轻对胎儿及其肾上腺功能的抑制作用。小剂量应用对母体无明显不良反应, 但有动物实验证实孕期给药可增加胚胎腭裂、胎盘功能不全、自发性流产和 胎儿生长受限的发生率，尚未证明对人类有致畸作用，因可通过胎盘，需注  意新生儿是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。
    受孕前1个月和受孕后3个 月期间应尽可能避免大剂量[1 ~2mg/ ( kg • d)]应用泼尼松等药物，以避免  增加婴儿唇腭裂的风险。妊娠中晚期长时间服用5 ~ 10mg/d或更高剂量的泼  尼松，会增加妊娠糖尿病、高血压、水钠潴留、胎膜早破及骨质疏松的发病 率。
    也有研究提示系统性红斑狼疮（SLE)患者口服平均剂量为10mg/d的泼  尼松，未发现先天缺陷或宫内发育延迟。哺乳期激素应用：泼尼松和泼尼松龙在母乳中的浓度较低，因此哺乳期 内用药是安全的。
  如果日剂量超过相当于泼尼松龙的20mg ( 1次/天或2次/  天），则应在服药4小时后再授乳，以减少药物对婴幼儿的影响。  泼尼松禁用于有严重的精神病史、活动性胃十二指肠溃疡、明显的糖尿 病、严重的高血压等患者。
  长期服用肾上腺皮质激素，应注意以下几个问题:  任何肾上腺皮质激素都有微弱的水钠潴留作用，注意孕妇水肿，体重增加， 适当限盐；长期服用肾上腺皮质激素，容易发生骨质疏松，妊娠期容易缺興， 孕妇体重大，建议早补钙，穿平底鞋，避免外伤骨折；应用肾上腺皮质激素  需要及早筛查妊娠期糖尿病。
    2。 降压药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)类及血管紧张素受体  拮抗剂（ARB)类降压药：在妊娠前3个月，ACEI影响胎儿发育（包括肾  脏、肺发育不全)、抑制胎儿生长、关节挛缩、颅骨发育不全，及其持续抑制 肾素-血管紧张素系统而导致肾小管功能不全。
  因此，妊娠期绝对禁用ACEI 及 ARB。  除了 ACEI类降压药，孕妇最好不用的降压药还包括：普萘洛尔，该药  与胎儿宫内缺氧、低出生体重和围生期病死率增加有关，不用于妊娠高血压 的治疗；周围a受体阻断剂（如哌唑嗪），因临床应用经验积累较少，也应慎  用，主要适用于妊娠合并嗜铬细胞瘤的患者。
  那么，孕妇可以使用哪些降压药呢？(1) 甲基多巴（methyldopa):曾为妊娠高血压的首选药物，是妊娠期常  用的降压药物，已有几项临床试验证明在妊娠3个月后使用甲基多巴降压有 效，并且经长期（长达7年）随访，孕妇及胎儿是安全的。
    其优点是增加肾 血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。常用量每次0。25  ~0。5g，2~3次/ 日。主要不良反应为鼻塞、口干、嗜睡，头晕、肝功能异常。(2) 可乐定（clonidine):作用机制与甲基多巴相似。
  一项前瞻性随机临  床试验证实，妊娠12周以后用可乐定治疗是安全的。  该药降压作用较好，尤 其与其他类降压药合用时具有协同作用。对糖脂代谢无不利影响。常用量 每次37。5~75呢，每日2〜4次，一般不超0。
  6mg/d,国外报道最大剂量为 1。2mg/d。不良反应有口干、嗜睡、便秘、直立性低血压、抑郁等。(3) 拉贝洛尔（labetalol):拉贝洛尔的静脉用药已逐渐取代甲基多巴，  成为妊娠高血压重症的首选药物。
    但其口服制剂的应用存在一定争议。一般 认为在妊娠中晚期使用对胎儿仍比较安全。常用口服剂量50~150mg，2~3 次/日，可用到最大剂量2400mg/d。副作用不多，眩晕可能与直立性低血压  有关，大剂量时要注意直立性低血压，个别报道对肝脏有毒性。
  (4) 肼屈嗪：是一种血管扩张剂，降低舒张压的效果明显，也不影响子 宫胎盘循环，X才胎儿无不良影响。  (5) 阿替洛尔（atenolol):临床试验中阿替洛尔用于妊娠3个月内的高血  压患者，可致胎儿宫内生长迟缓，但未见发生严重的胎儿畸形，经12个月随 访后，婴儿体重及其他副作用与对照组相比无明显差异。
  故阿替洛尔应在妊 娠12周以后应用较为安全。由于抑制心肌收缩力，重度心力衰竭患者忌用。    尽管为心脏选择性卩1受体阻断剂，但哮喘患者仍需慎用。(6) 钙离子拮抗剂（CCB): CCB类药物的应用尚存在争议，一般认为  妊娠12周后使用硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平治疗均比较安 全。
  但也有人认为CCB抑制宫缩，分娩时不宜使用。同时CCB降压作用强，  尤其是短效CCB，在与硫酸镁合用时，因为后者影响钙依赖的兴奋-收缩偶  联，可产生协同的降压及心脏抑制，可能对孕妇及胎儿产生不良影响。
    不良 反应主要有面部潮红、心悸、头痛、踝部水肿，并抑制分娩。(7) 利尿药：对于利尿药是否能用于妊娠高血压争议很大，对于利尿药 的安全性问题尚无定论。在妊娠早期应禁用这类药；在妊娠晚期，若有用利  尿药的强指征，如心力衰竭、肺水肿或难治性高血压，仍可慎重应用小剂量 噻嗪类利尿药，但袢利尿药（呋塞米）对胚胎有毒性作用，应避免使用，而 妊娠高血压综合征出现先兆子痫患者，利尿药可加重其低血容量状态，亦不  适合应用。
    1。 免疫抑制剂多数免疫抑制剂可能导致胎儿畸形、免疫细胞成熟障碍等，因此妊娠期不推荐应用。(1) 硫唑嘌呤：如果妊娠期内确需硫唑嘌呤控制病情，可谨慎使用。硫  唑嘌呤可以分泌至乳汁中，因而不适于哺乳期内服用。
  (2) 环磷酰胺：可通过胎盘屏障，属于D类药物，它的致畸率约为  20%。  大量文献报道，妊娠期应用环磷酰胺可导致婴儿发生发育迟缓、颅缝 早闭、肢端缺陷或缺失等畸形。因此，妊娠期尤其是妊娠早期应避免使用环 磷酰胺。
  环磷酰胺可以进人母乳，哺乳期也应避免使用。(3) 环孢素（CsA):可透过胎盘屏障，影响胎盘内皮素-1及氧化氮的  血管活性平衡。  FDA将其列为C类药物。追踪观察认为妊娠期服用CsA可导  致胎儿出生后的免疫细胞发育和成熟障碍，作用可持续1年以上。
  因此妊娠 期间，仅在病情需要应用免疫抑制剂，CsA可作为其他毒性更大的免疫抑制  剂的替代品，治疗自身免疫性疾病，应极其慎重。尽管有文献报道哺乳期服 用CsA对胎儿无不良影响，但母乳中CsA可使婴儿体内的血药浓度达治疗剂  量，因此哺乳期不推荐应用。
    (4) 吗替麦考酚酯（MMF): C类药物，广泛用于移植患者，也用于系  统性红斑狼疮、狼疮肾炎的治疗。动物实验表明母体在治疗剂量或低于毒 性剂量下应用具有胎儿致畸作用。
  因此应尽可能避免于妊娠期内使用。在 决定怀孕前MMF应至少停用6周。MMF可以通过母乳排泄，因此哺乳期  避免使用。  1。 抗生素妊娠期由于子宫压迫输尿管，输尿管张力减退、扩张和尿  液滞留，形成肾盂积水。
  输尿管扩张导致尿潴留，增加了无症状菌尿及上 行性尿路感染的风险，易于并发肾盂肾炎。一旦并发肾盂肾炎，需抗感染 治疗。可选用的抗菌药物如下。(1) 青霉素类：对人体毒性最小，不致胎儿畸形。  但其缺点是抗菌谱较  窄，易产生耐药性，对酸不稳定，易出现过敏反应。
  该类药物妊娠全过程可 予应用。(2) 头孢菌素类（第三代）：对母体及胎儿的影响也比较小。过敏反应发  生率低。对肾脏已基本无毒性，孕妇怀孕全过程可予应用。如头孢哌酮钠、 头孢他啶钠等。2。 慎用药物(1) 抗厌氧菌及抗滴虫药：动物实验证明对细菌有致突变作用，妊娠头3  个月内要避免应用，以防引起胎儿畸形。
    如甲硝唑、替硝唑。(2) 氯霉素类：该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积，因胎儿肝脏中  缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故对此类药物的解毒功能受到影响；孕后期用药，新生儿出生后可出现呕吐、厌食、腹胀，最终可导致循环衰竭，称为“灰婴  综合征”，故孕早、中期慎用，孕晚期禁用。
    (1) 喹诺酮类：该类药的毒性低，无致畸致突变作用，但可引起年幼动 物的关节病变，影响软骨发育；对神经精神方面也有影响，故妊娠期避免使  用。如诺氟沙星、环丙沙星等。(2) 磺胺药：该类药物可通过胎盘进入胎体，与胎儿血中胆红素竞争血 浆蛋白的结合部位，使血浆游离型胆红素增高。
    血浆游离型胆红素为脂溶性  胆红素，可渗入血脑屏障，致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸，故妊娠期 避免应用。如磺胺嘧啶、磺胺甲囉唑等。(3) 抗菌中草药：大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故量大可导致 早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用。
  以上药物一般不推荐应用，对孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊时方 能应用。  1。 禁用药物(1) 氨基糖苷类：有耳、肾毒性，肾清除能力差，药物浓度个体差异大， 易致血药浓度升高；内耳淋巴液中药物浓度高。
  婴儿出现听力障碍主要与用  药量有关，与妊娠月份的关系不大，但其发生率为3% ~ 11%。该类药物妊娠 全过程避免应用。如链霉素、卡那霉素等。  (2) 四环素类：致胎儿畸形药物。
  孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和 短肢畸形；孕中期致牙蕾发育不良，先天性白内障；孕后期引起孕妇肝功能  衰竭，故整个孕期应禁用四环素类抗生素。如四环素、土霉素等。(3) 红霉素酯化物：该类抗生素可导致孕妇肝内胆汁游积症和肝实质损 害，引起转氨酶升高、肝大及阻塞性黄疸等，其发生率高达40%，这可能与  酯化物的高敏反应有关，该类药物妊娠全过程避免应用。
    如依托红霉素（无 味红霉素）、琥乙红霉素等。(4) 抗菌中草药：穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可导致 流产，孕早期禁用。六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾酥，还有麝香,  可引起子宫收缩，引起流产或早产，故孕妇禁用。
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