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2016-01-25 18:45:30
一)治疗
及时发现采取积极有效的治疗措施迅速减低肺静脉压及维持足够的血气交换是抢救成功的关键治疗措施应在对症治疗的同时积极治疗病因及诱发因素
1。一般措施 采取半坐位两下肢下垂必要时四肢交替束缚止血带以减少静脉回心血量减轻心脏前负荷尽快建立静脉通道抗休克治疗时需采用中心静脉压监测指导补液有条件者用漂浮导管监测肺毛细血管楔嵌...[展开]
一)治疗
及时发现采取积极有效的治疗措施迅速减低肺静脉压及维持足够的血气交换是抢救成功的关键治疗措施应在对症治疗的同时积极治疗病因及诱发因素
1。一般措施 采取半坐位两下肢下垂必要时四肢交替束缚止血带以减少静脉回心血量减轻心脏前负荷尽快建立静脉通道抗休克治疗时需采用中心静脉压监测指导补液有条件者用漂浮导管监测肺毛细血管楔嵌压或肺动脉舒张压以免误输大量液体进入肺循环加重肺水肿除有低蛋白血症一般不宜输血清白蛋白或高分子右旋糖酐等胶体溶液以免妨碍水肿液的回吸收
2。
氧疗及改善气体交换 缺氧是急性肺水肿时存在的严重病理状态又可促使肺水肿进一步恶化因此纠正缺氧至关重要只有缺氧(PaO2<7。98kPa)而无二氧化碳潴留可采用鼻塞鼻导管或面罩给氧开始氧流量为2～3L/min待病人适应后渐增至5～6L/min或根据病人具体情况而应用重度缺氧可采用60%以上的高浓度氧但应警惕氧中毒为消除泡沫氧气可通过含50%～70%酒精的湿化瓶用1%硅酮或二甲硅油喷雾吸入抗泡沫效果更好
重度肺水肿尤其是非心源性肺水肿一般氧疗往往疗效不甚理想不能迅速提高动脉血氧分压至安全水平常需机械呼吸配合氧疗如原来无慢性阻塞性肺病可给予高频呼吸机射流通气无效者可采用间歇正压呼吸(iPPB)或双水平气道正压呼吸(Bi-PAP)如缺氧改善仍不明显则可改用呼气末正压呼吸(PEEP)呼气末压自小至大逐步增加至0。
98kPa左右吸氧浓度约40%并进行血气监测保持动脉血氧分压在8～9。33 kPa当病情好转肺顺应性增加时应逐步减低呼气末压以免影响心排血量
3。药物治疗
(1)镇静剂：一般情况下急性肺水肿及时应用镇静剂十分重要效果肯定但对有呼吸抑制者休克者或原有慢性阻塞性肺病的肺水肿病人禁用对神经性肺水肿者应慎用临床常用吗啡或哌替啶吗啡的作用原理可能为：
①扩张体循环小静脉增加静脉血容量减少右心回心血量降低肺循环压力左心房压力及左室舒张末期压力减轻心脏前负荷
②抑制交感神经使体循环小动脉扩张动脉压降低减轻心脏后负荷
③降低呼吸中枢的兴奋性和肺反射使呼吸频率减慢并通过减弱过度的反射性呼吸兴奋性松弛支气管平滑肌改善通气功能解除气促和窒息感并促进肺水肿液的吸收
④由于中枢镇静作用有利于消除病人的恐惧解除焦虑减少烦躁降低氧耗减轻心脏负荷
一般用吗啡5～10mg皮下注射或肌内注射;或将其稀释于10%葡萄糖液100ml内静脉滴注亦可用哌替啶50～100mg肌内或静脉注射以代替吗啡
(2)血管扩张药：急性肺水肿时常用的血管扩张药有以下几种：
①硝普钠：硝普钠是一种作用强迅速持续时间短暂的血管扩张剂既能扩张小动脉又能松弛小静脉的平滑肌可同时减轻前负荷和后负荷故为急性心源性肺水肿首选治疗药物也是目前临床应用较广泛效果较满意的血管扩张剂但对二尖瓣狭窄引起者要慎用血压偏高或正常者硝普钠25mg加入5%葡萄糖液250ml内起始25μg/min静脉滴注每5分钟增加5μg逐步增加至50～100μg/min有报道最大剂量可达400μg/min用药过程中应严密监测血压使血压维持在13。
3/8kPa以上为宜如合并低血压或休克时可用硝普钠〗-多巴胺联合疗法既可降低心室前/后负荷又可避免血压下降
②酚妥拉明：酚妥拉明是一种α-肾上腺素能受体阻滞剂能松弛血管平滑肌具有较强的扩张血管作用既扩张小动脉降低外周小动脉阻力减轻心脏后负荷又可扩张静脉系统减轻心脏前负荷;还可以改善心肌代谢降低毛细血管前后括约肌的张力改善微循环;扩张支气管减轻呼吸道的阻力总之从多方面改善急性肺水肿时的病理状态紧急情况下可用5mg加入10%葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注获效后继以10mg加10%葡萄糖液100ml内静脉滴注并根据反应调整滴速以达良好效果为目的常用速度为0。
2～1。0mg/min如血压下降过甚应暂停滴注并补充血容量待血压上升后再滴注
③硝酸盐制剂：硝酸甘油主要通过减少回心血量降低左室容量和室壁张力从而减轻心脏负荷和心肌耗氧量而发挥治疗作用通常应用0。
3～0。6mg舌下含服每隔15分钟1次;亦有报道舌下含服大剂量硝酸甘油抢救急性肺水肿疗效达95%方法为每次舌下含服4片(2。 4mg)每隔5分钟1次连续5～7次为1个疗程大多数病人1个疗程可取得明显疗效少数需用2个疗程此外还可以用硝酸甘油静脉滴注一般剂量硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖液250ml内缓慢静脉滴注1次/d根据病情最多可以用至每天2～4个上述剂量开始滴速5～10μg/min以后酌情调整
④硝苯地平(硝苯吡啶)类：属钙拮抗剂具有扩张血管作用以硝苯地平(硝苯吡啶)的扩张血管作用最强主要通过抑制钙依赖性电机械的偶联过程引起血管平滑肌松弛降低体循环阻力和左室后负荷急性肺水肿病人舌下含化硝苯地平(硝苯吡啶)10mg可迅速缓解症状及降低心脏前后负荷临床上与硝酸甘油合并应用疗效更加满意
⑤卡托普利(巯甲丙脯酸)：为血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂可抑制血管紧张素Ⅱ的缩血管作用使体循环阻力和左室后负荷下降;并促使前列腺素的形成后者具有扩张血管改善肾功能及利尿作用使心脏前负荷及左室充盈压降低;还可降低交感神经张力使静脉容量增加减轻前负荷;另能降低醛固酮含量防止或减轻水钠潴留因而本药适用于急性肺水肿病人经其他血管扩张剂使用后作为维持或巩固疗效之用开始剂量12。
5mg2次/d以后根据病情及个体耐受情况及时调整剂量
⑥胆碱能阻滞剂：此类药物能对抗儿茶酚胺引起的血管痉挛又能对抗乙酰胆碱分泌亢进造成的支气管痉挛;同时又能兴奋呼吸中枢并抑制大脑皮质而起镇静作用从而显示治疗急性肺水肿之功效主要药物为东莨菪碱和山莨菪碱(654-2)东莨菪碱的常用剂量为每次0。
3～1。5mg静脉注射必要时可用1。5～2。1mg根据病情需要可隔5～30min重复给药山莨菪碱剂量为每次10～40mg静脉注射;必要时可用40～100mg或更大剂量
(3)利尿剂：立即选用作用快效果强的利尿剂如呋塞米(速尿)20～40mg或利尿酸钠25～50mg静脉注射可在短时间之内排出大量水钠对于降低肺毛细血管压和左心室充盈压缓解肺水肿有效特别适用于高血容量性肺水肿或心源性肺水肿但对于肺毛细血管壁有明显破坏通透性增加的肺水肿因有大量液体渗漏而出现血容量不足时利尿剂会造成血容量的进一步下降影响心排出量故一般不宜使用必要时可用脱水剂如甘露醇可收到一定效果使用利尿剂应防电解质紊乱
(4)强心剂：本组药物通过增强心肌收缩力增加心脏排血量减慢心室率及增加利尿效果等达到治疗急性肺水肿之目的主要用于心源性肺水肿尤其适用于急性室上性心动过速快速心房颤动或心房扑动等诱发的肺水肿一般可用毒毒毛花苷K (毛旋花子苷K)0。
25 mg或毛花苷C (西地兰)0。4mg溶于葡萄糖液20ml内静脉缓注必要时4h后可减量重复使用若快速利尿剂治疗奏效就无须使用洋地黄类药物三尖瓣狭窄合并肺动脉高压者不宜应用洋地黄否则会增加右室输出量加重肺淤血和肺水肿
(5)氯丙嗪：该药有阻断中枢及周围血管α-肾上腺受体的作用可扩张静脉系统降低心脏前负荷;直接作用于小动脉管壁平滑肌扩张小动脉因此具有较强的扩张血管效应本药的镇静作用可使病人处于一种“保护性抑制”状态使机体的代谢和氧耗降低从而显示其治疗急性肺水肿的作用开始剂量12。
5mg加入10%葡萄糖液20ml内于15min内静注继以50mg加入10%葡萄糖液100～150ml内静脉缓慢滴注;或用12。
5mg肌内注射每6小时1次以巩固疗效但在用药过程中应严密观察血压及心率的变化以防不测
(6)肾上腺皮质激素：能减轻炎症反应降低毛细血管通透性刺激细胞代谢促进肺泡表面活性物质的产生;有增强心肌收缩力降低外周血管阻力增强细胞内线粒体和溶酶体膜的稳定性使心肌细胞对缺氧及抗毒素能力增强;此外尚可解除支气管痉挛降低肺泡内压而改善通气;增加肾脏血流量降低醛固酮及利尿激素的分泌而促进利尿常用剂量为氢化可的松400～800mg/d;或地塞米松30～40mg/d连续2～3天
(二)预后
肺水肿的发病率高预后差需及时抢救方可挽救病人生命。[收起]
