如何判断脑梗死发病机制和病因？

    脑梗死（或称脑梗塞），为缺血性中风，而与预后不良相关的缺血性中风（SIP),非中风亚型，亦非独立疾病，是一个普遍 的临床表现，它们的病因和发病机制，应该分别判断和确定。
  但 它们的缺血的发病机制应是相似的，主要有血栓形成、梗塞和低 灌注等。(1)如何判断发病机制：北京天坛医院的杜万良认为，当病 人到达医院急诊室后，应详细询问症状出现时间、发病时的状 态、发病后的症状演变、发病前的诱发因素、前驱症状、既往所 患疾病和相关危险因素等，观察病灶的分布特点，这些都有助于 推断发病机制。
    发病时为静态起病，提示血栓形成；为动态起病 提示栓塞；病人血压低，有脱水征象，提示低灌注。发病后症状 完全，提示栓塞；症状进展或波动，提示血栓形成或低灌注；症 状较快好转，提示动脉源性栓塞。
  发病前，病人有呕吐、腹泻、 大量出汗、服用强压降压药，提示低灌注；有长距离游泳、跑 步，提示栓塞；接受心脏导管操作，提示低灌注或栓塞可能。  发 病前，如果同一血管供血区发生过短暂性脑缺血发作（TIA)，可 初步判断不太可能是心源性栓塞。
  影像学检查结果如为流域性梗 死，应首先考虑栓塞，以心源性栓塞可能性大；如为多发皮层梗 死，应首先考虑栓塞，以动脉源性栓塞可能性大；如为分水岭梗 死，则提示低灌注。中山大学附属第一医院的曾进胜等指出，SIP病理生理机制 非常复杂，目前尚未完全阐明，主要与以下发生机制相关。
    例 如：血栓扩大；脑水肿加重；缺血区再灌注损伤；颅内外大血管 狭窄、闭塞、粥样硬化、斑块形成；全身因素（如高血压、水电 解质紊乱、心肺功能不全、营养障碍、感染发热）等等。
  还有研 究发现，缺血性中风的早发进展者可能与病人对炎症介导的神经 细胞损伤相关。(2)怎样确定引发病因：有些病人可同时具有多种危险因素 或多种可能的病因。  在发病机制明确以前，无论是房颤还是动脉粥样硬化，只能当作危险因素。
  发病机制明确以后，相应的危险 因素才会上升为病因。有些病人可能没有任何明显的危险因素， 而发病机制就成了査找病因最重要的线索。SIP的主要相关因素有初始病变严重程度、CT显示低密度 灶、MCA高密度征、脑肿胀、冠心病史、糖尿病史等外，还与 高血压、发热、感染、心肺肾功能不全、电解质紊乱、低血容 量、低血压、心输出量下降、脱水过度、不合理降压、扩血管药 物使用不当、不及时营养支持、溶栓后未抗血小板治疗、并发症 控制欠佳等相关。
    这些因素也常导致中风进展。而脑梗死后远离 梗死灶部位（如锥体束）的继发性损害，也可能是中风迟发进展 的原因之一。(3)病因机制何为先后：杜万良认为，对于缺血性中风病 人，应先判断发病机制，后判断病因。
  如果病人的临床特点提迅 发病机制为动脉一一动脉栓塞或低灌注，则病因很可能是动脉粥 样硬化。  如果临床特点提示发病机制为心源性栓塞，则病因很可 能是房颤。也不排除还有可能存在其他原因。
  心源性栓塞的病 因，已知有20余种，动脉——动脉栓塞也有各种不同来源，可 能源于主动脉，也可能源于颈总动脉、颈内动脉。为了查找病 因，必须进行各种检查。很多中风病人的病因非常隐匿，中风发 生前毫无征兆，中风发生后又归于平静，因此，确定病因就成了 —件非常困难的事情。
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