心***
2017-01-07 15:38:11
胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，由于受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特征的影响，胰腺癌早期易侵犯周围组织器官和发生远...[展开]
胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，由于受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特征的影响，胰腺癌早期易侵犯周围组织器官和发生远处转移，加上早期无明显和特异性症状及体征，故患者确诊时多属晚期，预后极差，其5年生存率始终低于5%。
完全手术切除仍是目前治愈胰腺癌的唯一方法，但仅10%~20%的胰腺癌是可切除的。 因此，对胰腺癌进行深入研究并提高其诊疗水平，是当前消化外科领域研究的难点与热点。本文尝试从术前可切除性评估、胰腺癌的根治性切除（R0）及可能切除的胰腺癌、术中淋巴结清扫范围、术前减黄及姑息手术等6个方面简述目前的诊疗现状，并希望能对外科诊疗过程中的一些问题提出建议。
胰腺癌术前可切除性评估
因胰腺癌生长速度较快，早期即易向胰周组织及周围脉管系统浸润，故局部浸润和门静脉侵袭不一定是肿瘤进展的标志。
若胰腺癌局部侵犯至胆总管、胃、十二指肠及脾脏，则手术切除仍可行；若门静脉受侵未累及血管内膜，或门静脉-肠系膜上静脉无明显血管狭窄或阻塞且无大动脉受累，则联合门静脉切除并重建血管也是可行的；若术前影像学显示门静脉包绕、狭窄及瘤栓形成，或肿瘤已侵犯至腹腔干、肠系膜上动脉，则提示肿瘤已沿血管远处扩散，此时应放弃手术治疗；若出现多组淋巴结转移或合并肝脏及腹膜种植，常提示预后较差，也无法给予手术治疗。
另外，胰腺癌的嗜神经性特点使其易沿神经丛向腹膜后广泛转移，故神经浸润常提示手术预后极差。
B超、CT和磁共振成像（MRI）是目前胰腺癌诊疗常用方法，而增强螺旋CT及3D重建可更精确地对胰腺癌肿瘤分期、周围血管浸润情况及肝脏转移进行评估，特别是对肿瘤与周围组织和血管间关系的判断较为明确（图）。
手术R0切除
切缘 肿瘤外科治疗的基本原则是完全切除肿瘤，故肿瘤切除的目标是肿瘤边缘无大体或显微镜下肿瘤灶（R0切除）。但即使是由经验丰富的临床医生主刀，术前评估为可切除的肿瘤仍可能有约20%为切缘阳性，特别是在腹膜后切缘（紧邻肠系膜上动脉的胰腺钩突区域切缘，阳性则提示肿瘤恶性程度较高，易向血管和淋巴、神经丛转移），更易出现微肿瘤灶，从而成为R1切除。
维斯特高（Westgaard）等认为，胰头部可切除性肿瘤的腹膜后切缘是否有微肿瘤灶，是评判R0/R1切除后患者预后是否良好的独立性指标。因此，术中应对肿瘤切缘，特别是腹膜后切缘进行标记，以便病理科和临床医生进行准确评估。
争议 目前，业界对于R0/R1切除的肿瘤灶界限及是否为追求R0切除造成手术过度仍存在争论。
常（Chang）等认为，若肿瘤灶距切缘＜1。5 mm，则患者中位生存期明显缩短，故R1切除界限应定位为肿瘤距切缘1。
5 mm以内，而坎贝尔（Campbell）等认为，将肿瘤灶距切缘＜1 mm定义为R1切除较为合理。
早期文献多支持对胰腺癌应尽可能行R0切除，赫南德（Hernander）等也认为，接受R0切除患者的预后要优于行R1切除者，但对于术中冰冻切片发现切缘阳性后行扩大肿瘤切除以求R0切除（R1→R0）者，预后并未改善。
然而，该研究未涉及病理诊断标准及是否对所有切缘阳性部位均进行了彻底清扫，故仍需进一步验证。
预后相关因素 经研究发现，使用R切除等级评判预后并不完善。劳特（Raut）等对非R2切除胰腺癌患者行标准胰十二指肠切除术并行切缘分级，多变量分析显示，患者生存期与肿瘤复发情况的影响因素仅取决于淋巴转移、失血等围手术期并发症，R切除标准并不能准确预测。
布图里尼（Butturini）等的荟萃分析显示，R0/R1切除与患者术后生存期无直接关系。
这些结果说明，肿瘤的生物学特性可能比肿瘤切缘对患者的预后更为重要，且胰腺癌很可能是一种全身性疾病，故须制定以手术为主的系统治疗方案（如术前、术后放化疗等），这也为手术治疗“可能切除”的肿瘤提供了依据。
姑息性手术
多数胰腺癌患者因就诊较晚、肿瘤已发生转移而致无法完全切除，故姑息治疗仍是胰腺癌治疗的重要组成部分。合理、有效的姑息治疗可改善患者生存质量、延长其生存时间。
种类 对于梗阻性黄疸或胃输出道梗阻患者，可常规采用胆管空肠Roux-
en-Y吻合术或胃空肠吻合术解除相应梗阻。
随着内镜技术的发展，通过内镜放置胆道内支架、胰管内支架和肠道内支架，以及以腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌患者的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已越来越多被应用。
优劣 目前，对于何种方式解除梗阻的利益-风险比更高仍存在争议。
莫斯（Moss）等的荟萃分析显示，对于胆道梗阻患者，采用内镜支架置入相对并发症发生率较低，但更易引起胆管再次梗阻，金属支架引起梗阻少于塑料支架；手术治疗者短期死亡率高于内镜支架置入者，两者在解除胆道梗阻效果方面无显著差异。
利（Ly）等的荟萃分析显示，对于胃输出道梗阻患者，采用内镜支架技术可促使患者早期进食，术后住院时间也较短，内镜支架与手术姑息治疗在术后并发症、生存期方面无显著差异。
因此，我们认为姑息手术治疗并发症较多，早期死亡率较高，但远期疗效好；而姑息性非手术治疗恢复较快，早期并发症及死亡率较低，但常因支撑管堵塞等原因需再次置入支架。
姑息性PD 胰腺癌胰头局部侵犯严重，若因胰管内压力过高或胰管结石导致腰背部疼痛，仅行胆肠内引流无法保证患者术后生活质量。为提高生活质量及减轻肿瘤负荷，可采用姑息性胰十二指肠切除术（PD），问题是该手术能否改善患者预后？
拉武（Lavu）等发现，对于无远处转移、PD切缘阳性的胰腺癌患者，其住院时间略长于仅行旁路姑息手术者，两者术后并发症发生率相似，但姑息切除术后患者生存期显著长于仅行旁路姑息手术者。
而施尼温德（Schniewind）等认为，虽姑息性PD与双旁路吻合术后中位生存期无显著性差异，但后者相对并发症较少，患者术后恢复较快。由于上述研究缺乏良好的随机对照检验，因此仍暂不推荐常规使用姑息性PD手术。
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