为何老年患者麻醉术后易引起精神症状（谵妄或认知功能障碍）？

    由于老年人高级中枢神经系统呈退行性改变，除临床表现为记忆力和智 力下降外（尤其近期记忆受损较明显，以及对视听信号反应速度减慢），全麻术后容易出现异 常性精神症状，临床上颇为常见的是谵妄与认知功能障碍。
  1。谵妄是高级中枢神经系统出现急性、兴奋性精神功能障碍的一种异常症状,是以意 识内容活动失调或异常为主的急性精神错乱状态，并对周围环境的认知及反应能力均下降，严 重者甚至可有“冲击”或攻击行为,其病程可为几小时或几天或更长。
    2。认知功能障碍首先需明确认知功能，认知功能是机体高级中枢神经认识和获取知 识、信息的能力与过程，并转化成内在的心理活动，主要是指人脑认识和理解事物的心理过程， 包括语言、学习、记忆、思维、精神、情感、行为、表达、分析判断能力与反应能力，以及自身与环 境的确定，乃至与社会融合的能力等。
    而认知功能障碍是指大脑高级中枢对上述认知功能出 现异常或减退的现象。根据上述两者（谵妄与认知功能障碍）而言，均为高级中枢神经系统精神功能异常症状， 只是前者较后者严重，主要表现在急性、兴奋性精神功能障碍和精神错乱。
  此外，由于脑的功能极为复杂，且谵妄与认知功能障碍其不同症状或类型也相互关联，如某一认知功能的异常， 可引起另一认知功能或多个认知功能的异常或改变。  加之不同学者对谵妄和认知功能障碍的 认识与阐述有所不同，故直至目前临床上尚未有被公认的谵妄与认知功能障碍的定义或概念， 还有待于今后由多学科专家、学者(如生理学、神经学、麻醉学专家、学者）共同研究确定。
  由于高级中枢神经系统是全身麻醉的主要“靶器官”，而谵妄与认知功能 障碍又属高级中枢神经系统（脑功能）范畴，故全麻术后恢复期谵妄与认知功能障碍更为常 见。  尽管目前尚无可靠的依据证明全麻患者术后出现谵妄或认知功能障碍与麻醉有关，但围 麻醉期所使用的全麻药物及相关镇静、催眠辅助用药均作用于高级中枢神经系统（脑），这就 难以否认与麻醉无关。
  此外，如老年患者术前已经存在高级中枢神经功能明显退化或隐匿性 早期阿尔茨海默病(俗称老年性痴呆症），麻醉术后可能出现较为显著的异常精神症状，因围 麻醉期可引起老年患者异常精神症状的因素较多，故临床麻醉必须考虑如下问题：1。
    脑功能退行性改变老年人随增龄，其脑神经功能细胞逐步减少、脑皮质进行性萎 缩、脑容积降低、脑沟加深、脑回增大、脑重量减轻、脑脊液代偿性增多，从而导致脑功能减退。 加之糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病，常致使脑血流减少，神经元功能降低，从而谵妄或认知 功能障碍在老年群体中多见。
    此外，高级中枢神经系统是全身麻醉药的主要“靶器官”，因此， 在麻醉药的作用后与手术创伤的打击下,容易使老年患者术后产生谵妄与认知功能障碍;中 枢胆碱能神经元对学习、记忆、注意力等认知功能调节起关键作用，而衰老容易引起中枢胆碱 能神经元退化，该现象有可能与老年认知功能障碍有关;脑功能减退主要与乙酰胆碱、多巴 胺、去甲肾上腺素、酪氨酸、5-羟色胺等神经递质不足，以及神经递质与受体的亲和力降低有 关，从而致使老年人尤其麻醉手术后老年患者的谵妄和认知功能障碍的发生率偏高，如原有认 知功能损伤病史的患者其麻醉手术后进一步损伤的风险则更高。
    此外，谵妄或认知功能障碍 可叠加于阿尔茨海默病或其他认知功能低下的有关高级中枢神经系统疾病。2。代谢功能紊乱如老年患者大多伴有糖尿病，而高血糖则与认知功能障碍存在相关 性，尤其老年合并糖尿病者麻醉术后容易促发谵妄或认知功能障碍。
  3。麻醉药物影响全麻药:如氯胺酮、苯二氮萆类药（咪达唑仑或地西泮）用于老年患 者，则会导致术后不同程度的异常精神症状（包括谵妄与认知功能障碍）；镇静、镇痛药物： 如哌替陡也可引起谵妄和认知功能障碍。
    总之，凡可作用于高级中枢神经系统的相关药物均 有可能引起异常精神症状，但多属这些药物的后遗效应，只是老年患者更容易产生。4。麻醉与手术共同的影响麻醉与手术应激均可影响高级中枢神经系统功能。
  有研 究表明，全麻心脏手术患者发生认知功能障碍的概率高于非心脏手术患者，提出可能与手术应 激乃至心肺分流有关;有学者在对比麻醉方式和认知功能障碍的发生率时发现，非心脏手术 患者采用硬脊膜外隙脊神经干阻滞或全身麻醉时认知功能障碍的发生率没有明显差异;全 麻深度与患者术后早期认知功能障碍的发生是否相关联，至今仍存在争议。
    一般而言,适宜深 度的麻醉较偏浅的麻醉深度其术后早期认知功能障碍的发生率可降低，故老年患者不应片面 地追求浅麻醉。5。中枢性抗胆碱能综合征是由于应用抗胆碱能药物（东莨菪碱、阿托品）后阻断了中枢 神经系统的毒蕈碱样胆碱能受体，从而造成机体出现一系列高级中枢神经系统异常症状，尤其 老年患者可能是抗胆碱药物的敏感人群，故老年患者应用东莨菪碱或阿托品后容易诱发中枢 性抗胆碱能综合征。
    该综合征其临床主要表现为高级中枢神经系统或兴奋或抑制，其症状可 轻重不一，如意识模糊、定向障碍、瞳孔散大、谵妄、幻觉、震颤、木僵、烦躁不安、呼吸加深加快或麻醉后长时间嗜睡，甚至深睡不醒、乃至呼吸抑制、昏迷等，临床上将这种高级中枢神经系统 毒性反应症状称作中枢性抗胆碱能综合征。
    1。其他相关因素如老年患者麻醉术中较长时间或长时间的低血容量、贫血、缺氧、低血 压以及高碳酸血症，乃至脑血流量低灌注等，在麻醉术后可能易促发谵妄或认知功能障碍。2。治疗与处理由于麻醉术后出现谵妄与认知功能障碍的病因与发病机制仍不十分明 了，故现今临床上尚无有针对性的治疗措施，一般采取间接治疗和对症处理，如营养支持、氧 疗、镇静、控制血糖，保持水电解质平衡，乃至调控血流动力学稳定且使其接近正常范围，以及 减少和避免各种相关不良刺激等。
    由于全麻药物均作用于高级中枢神经系统（脑功能），因此，麻醉术后出 现谵妄或认知功能障碍人们自然想到全麻药对脑功能的影响，故麻醉医师围麻醉期必须引起 高度认识和关注;围麻醉期凡可作用于高级中枢神经系统的相关药物与各种外界不良刺激 均有可能引起老年患者的异常精神症状，因此，对谵妄与认知功能障碍等各种中枢神经系统异 常症状的机制、危险因素、后遗症，以及预防与治疗措施的研究仍有许多工作要做。
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