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2004-12-28 15:08:00
凡是药物都有副作用，选用的原则是利远远大于弊。
以下仅供你参考，祝你早日康复！
抗高血压药物的评价
1。利尿剂
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凡是药物都有副作用，选用的原则是利远远大于弊。
以下仅供你参考，祝你早日康复！
抗高血压药物的评价
1。利尿剂
尽管氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）、氯噻酮、氨苯蝶啶和阿米洛利等中、低效利尿剂对高血压有确切的疗效，且价格低廉，至今仍然被许多国内外专家认为是治疗高血压的第一线药物。
但近二十年来，本类药物在国内临床上已极少作为首选药物使用，主要原因是由于新类型抗高血压药物大量上市，而本类药物的不良反应相对较多，长期或较大剂量使用可引起血糖和尿酸水平升高、血脂异常、电介质紊乱和肾素活性提高等。
最近的一项大规模临床试验显示，长期使用氯噻酮治疗高血压的疗效并不低于其他新型抗高血压药，其中部分患者同时合并糖尿病，氯噻酮不影响血糖的水平。 此外，近年一些循证医学研究发现，醛固酮受体拮抗剂螺内酯对慢性心功能不全有较好疗效，可明显降低慢性心功能不全患者的死亡率，从而使这类药物的地位显著提高。
对于糖尿病患者是否可选用本类药物，争议较大。目前国内专家普遍认为：只要本类药物小剂量使用，一般不影响高血压合并糖尿病患者的血糖水平，但氢氯噻嗪和氯噻酮的剂量不宜大于25mg／d，并应与其他抗高血压药物合用。
本类药物的疗效与年龄呈正相关，即年龄愈大，疗效愈好。
吲达帕胺（indapamide，寿比山，钠催离，纳催离，美利巴，万伯安）兼有氯噻酮样轻度利尿作用和钙离子拮抗的双重作用，作用长效、强效，每日服药1～2次即可，既可明显提高患者的依从性，又可使全日血压得到较恒稳控制，日剂量一般不宜大于2。
5mg。近年来，至少有二项国际性临床试验显示，本品不良反应轻微，对血糖和血脂代谢无不良影响，主要副作用为血浆肾素活性轻度上升和钾离子轻度丢失，但甚少引起低钾血症。本品宜与降低肾素活性药物ACEI、ARB或β－受体阻滞剂合用。
有的文献将本品归类为钙离子拮抗剂。
新型选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮（eplerenone）对高血压有良好的治疗作用，于2002年被美国FDA批准用于高血压的治疗。 本品在国内尚未上市。
始于1994年在美国和加拿大等地的“抗高血压和降脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）”于2002年3月31日结束，论文于2002年12月在JAMA（2002；288：2981～2997）刊物上发表，该研究结果认为，利尿剂氯噻酮在降压方面的功效超过赖诺普利（lisinopril）、氨氯地平（amlodipine）和多沙唑嗪（doxazosin），且可减少临床事件、耐受性好、费用低，应作为老年高血压患者的首选药物。
但随后发表在N Engl J Med（2003；348：583～592）上的“第二次澳大利亚全国高血压研究（ANBP2）”的结果却显示，依那普利对老年高血压患者的转归益处优于利尿剂氢氯噻嗪，可以降低死亡率、心脏病发作、脑卒中和其他心血管事件。
ANBP2研究得到人们的普遍认同，而ALLHAT研究的设计方案和结论因存在着不少缺陷而受到质疑和争议。
用法与用量：
口服：氢氯噻嗪、氯噻酮、螺内酯：每次6。25～12。
5mg，每日1～2次；吲达帕胺：每次1。25～2。5mg，每日1～2次，日剂量一般不宜超过2。5mg。
2。β－受体阻滞剂
目前已在国内上市的用于治疗高血压的β－受体阻滞剂有普萘洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安，天诺敏）、美托洛尔（美多心安，倍他乐克，舒梦）、塞利洛尔（celiprolol，得来恩）、倍他洛尔（betaxolol，卡尔仑）、比索洛尔（bisoprolol，康可，博安，洛雅）和艾司洛尔（esmolol）等。
普萘洛尔为非选择性β－受体阻滞剂，作用时间较短，目前在临床上已较少用于高血压的治疗。其他品种均为长效、选择性β1－受体阻滞剂，每日服药1～2次即可。艾司洛尔主要用于围手术期高血压。
卡维地洛（carvedilol，达利全，金络，络德，辛维络）、拉贝洛尔（labetalol）和阿罗洛尔（arotinolol，阿尔马尔）兼有α－和β－受体阻滞作用，但对β－受体的阻滞作用强于对α－受体的阻滞作用。
拉贝洛尔注射剂用于各型高血压急诊的治疗。
本类药物的降压疗效与年龄呈负相关，即年龄愈大，疗效愈差，故适宜于心功能亢进型高血压和年轻人高血压的治疗，对老年高血压患者疗效较差。
但由于本类药物对心脏有良好的保护作用，对心肌梗死有一级和二级防治作用，且可降低血浆肾素活性，故常与其他类抗高血压药物（利尿剂和钙离子拮抗剂）合用藉以增强降压作用和减少不良反应。
用法与用量：
口服：阿替洛尔：每次12。
5～50mg，每日2次；美托洛尔：每次12。5～50mg，每日2次；比索洛尔：每次5～10mg，每日2次；阿罗洛尔：每次10～15mg，每日2次；卡维地洛：每次5（6。25）～10（25）mg，每日2次（括号内为达利全推荐剂量）。
静注：艾司洛尔：每次0。25～1mg／kg体重或以0。05～0。2mg／kg/分钟速度静滴；拉贝洛尔：每次25～100mg或以1～2mg／分钟速度静滴。
3。α1－受体阻滞剂
由于最早应用于临床的制剂哌唑嗪的“首剂综合征”常使患者难以耐受，从而限制了本类药物的广泛使用。
新型品种特拉唑嗪（terazosin，高特灵）、坦索罗辛（tamsulosin，哈乐）、布那唑嗪（bunazosin，迪坦妥）、阿夫唑嗪（alfuzosin，桑塔前列泰）和多沙唑嗪（doxazosin，可多华）等药物的“首剂综合征”少而轻，半衰期长，一般每日服药1～2次即可，上述药物均已在国内上市。
“首剂综合征”是指少数患者首次服用本类药物时，发生头昏、心悸和立位性低血压等不良反应，重者可发生昏厥、神志丧失等。首剂睡前服，可避免“首剂综合征”的发生。
最近一些大规模临床研究显示，老年人长期使用本类药物后，心血管事件的发生率明显高于其他类药物，故本类药物在高血压治疗中的地位明显降低，已不推荐作为高血压治疗的起始药物。
乌拉地尔（urapidil，亚宁定，利喜定）兼有外周α1－受体和α2－受体阻滞作用（以前者为主）及中枢5－羟色胺1A受体激动作用，不良反应少，耐受性好。本品口服制剂用于各级高血压的治疗，静脉制剂用于各型高血压急症的治疗。
萘哌地尔（naftopidil，博帝）为选择性α1－受体阻滞剂，并兼有钙离子拮抗作用，于2001年5月在国内上市。 本品作用长效，临床疗效尚待进一步评价。
用法与用量：
口服：哌唑嗪：每次0。
5～1mg，每日3次；特拉唑嗪：每次1～10mg，每日1～2次；坦索罗辛：每次0。1～0。2mg，每日1～2次；布那唑嗪：每次3mg，每日1～2次；多沙唑嗪控释片：每次4mg，每日1次；乌拉地尔缓释片或胶囊：每次30～60mg，每日2次；萘哌地尔：每次25～50mg，每日2次。
静注：乌拉地尔：10～50mg或250mg静滴。
4。钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂是目前临床上应用较为广泛的一类抗高血压药物，本类药物可分为三类：双氢吡啶类、苯噻嗪类（地尔硫卓类）和苯烷胺类（维拉帕米类）。
这三类药物均有确切的降压作用，但在临床上用于治疗高血压的主要为双氢吡啶类，苯噻嗪类主要用于心绞痛的治疗，苯烷胺类主要用于心律失常的治疗。
双氢吡啶类品种较多，最早应用于临床的制剂硝苯地平（心痛定）的半衰期较短，其缓释制剂（如弥新平）和控释制剂（如拜新同）的作用时间分别可达约12h和24h。
国内新上市的双氢吡啶类药物有非洛地平（felodipine）缓释片（波依定）、拉西地平（lacidipine，乐息平）、氨氯地平（amlodipine，络活喜，安内真，伏络清）、乐卡地平（lercanidipine，再宁平）和尼卡地平（nicardipine，佩尔，尔平）等，前4药的作用时间长达24h，每日服药1次即可。
尼卡地平注射剂主要用于高血压急症的治疗。
本类药物的降压疗效与年龄呈正相关，即年龄愈大疗效愈佳，一般不宜用于年轻人高血压和心功能亢进型高血压。
1995年，美国西雅图Psaty等人报告，钙离子拮抗剂可使高血压患者心肌梗死发生率明显上升，有关论文亦在JAMA杂志上刊出，美国三大电视台和有关媒体均作了报道，在全世界引起轩然大波。
后来因涉及制药厂的利益和较多争议，最终认为：该项研究主要采用了短效的钙离子拮抗剂，长效钙离子拮抗剂一般不会引起上述结果，故建议使用长效类钙离子拮抗剂。
最近，在欧洲心脏病学会议（2000年8月26～30日）上的一项研究报告显示，在大约2800万例应用长效钙离子拮抗剂治疗高血压的患者中，每年有近8。
5万例患者罹患不必要的心肌梗死或心功能不全。该研究结果认为，长效钙离子拮抗剂在减少高血压并发症方面的作用不如其他已知的而且价格更低廉的抗高血压药物（利尿剂和β－受体阻滞剂），其机制是：钙离子拮抗剂单独使用时，其强大的外周血管扩张作用使交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统反射性激活，从而对心血管系统产生极为不良的影响。
应指出的是：在美国和欧洲等国家，高血压的主要并发症是心功能不全和心肌梗死，而在我国为脑卒中。脑卒中是中国心脑血管疾病中发病率和病死率最高的疾病，高血压是其最常见的病因。
上述循证医学的研究有一点很明确，即本类药物一般不宜单独使用，应与β－受体阻滞剂、ACEI或ARB合用。
用法与用量：
口服：硝苯地平：每次2。5～10mg，每日3次；弥新平：每次20mg，每日2次；拜新同：每次30mg，每日1次；波依定：每次2。
5～10mg，每日1次；拉西地平：每次2～6mg，每日1次；氨氯地平：每次5～10mg，每日1次；乐卡地平：每次10～20mg，每日1次。
静滴：尼卡地平：0。5～6μg/kg/分钟。
5。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI的问世使高血压的治疗取得新的进展，本类药物不仅不影响患者的各项生化指标，而且可改善生活质量、降低胰岛素抵抗、逆转血管壁增厚和左室肥大等。
最早上市的ACEI卡托普利（开博通）的半衰期较短，每日用药需3～4次，且需在餐前半小时服（否则生物利用度明显降低）。 尔后上市的品种依那普利（怡那林，益压利，因弗尔，悦宁定），作用时间长，每日用药1～2次即可。
近年来国内新上市的品种有贝那普利（benazepril，洛汀新）、培哚普利（perindorpril，雅施达）、西拉普利（cilazapril，一平苏）、福辛普利（fosinnopril，蒙诺）、赖诺普利（lisinopril，捷赐瑞，麦道欣宁）、地拉普利（delapril，压得克）、雷米普利（ramipril，瑞泰，瑞素坦）、咪达普利（imidapril，达爽）和喹那普利（qunapril，益恒）等，这些品种与依那普利相仿，均为长效、强效类ACEI，不良反应少而轻微，其中贝那普利、喹那普利和福辛普利通过肝、肾两种途径消除。
ACEI所致的咳嗽和咽喉炎的发生率达20％～30％，是导致患者停药的最主要原因。
本类药物的降压疗效与年龄呈负相关，即年龄愈小，疗效愈佳，但对老年高血压患者仍有确切疗效。
此外，本类药物和利尿剂如氢氯噻嗪或吲达帕胺合用有良好的协同降压作用。复方卡托普利片即由卡托普利10mg加氢氯噻嗪6mg组成，降压作用明显提高。
用法与用量：
口服：卡托普利：每次12。
5～50mg，每日3次（餐前半小时服）；依那普利、贝那普利、赖诺普利、咪达普利、喹那普利：每次2。5～10mg，每日1～2次；培哚普利：每次2～4mg，每日1～2次；西拉普利：每次2。5～5mg，每日1～2次；福辛普利：每次10～20mg，每日1～2次；地拉普利：每次7。
5～30mg，每日1～2次；雷米普利：每次2。5～5mg，每日1～2次；复方卡托普利：每次1～2片，每日2～3次（餐前半小时服）。
6。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
ARB是近年来问世的新一类血管扩张剂。
至今已被证实的血管紧张素Ⅱ（Angiotension Ⅱ）受体有2种亚型，即AT1和AT2，目前在临床上应用的为AT1受体阻滞剂。 本类药物不影响缓激肽的降解灭活，在受体水平特异性阻断肾素－血管紧张素系统，故咳嗽发生率较低。
本类药物作用长效，每日服药1～2次即可，不良反应轻微，耐受性较好。主要品种有氯沙坦（losartan，科素亚）、缬沙坦（valsartan，代文，丽珠维可）、厄贝沙坦（irbesartan，伊贝沙坦，安博维，格平，贝沙）、替米沙坦（telmisartan，美卡素）、坎地沙坦（candesartan cilexetil，坎地沙坦西酯，必洛斯）、他索沙坦（tasosartan）等，前5药已在国内上市。
2004年6月14日在第14届欧洲高血压学会上公布的历时8年的“缬沙坦抗高血压长期应用评价（the Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation，VALUE）”（Lancet 2004，363:2022），该研究为国际性、前瞻性、随机、双盲、平行对照研究，共纳入15245例年龄≥50岁的高血压患者，比较了缬沙坦和氨氯地平对未经治疗的高危高血压患者的疗效。
试验结果显示，主要终点事件（心血管病发生率和死亡率）在两组间无显著性差异，但缬沙坦组心肌梗死的发生率明显高于氨氯地平组，新发糖尿病的发生率显著低于氨氯地平组。
临床研究显示，厄贝沙坦的降压作用比氯沙坦和缬沙坦的作用更强（Am J Hypertension 1998,11:445～453）。
本类药物与利尿剂如氢氯噻嗪或吲达帕胺合用有良好的协同降压作用。已在国内上市的复方制剂有复方氯沙坦（海捷亚）和厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺），前者由氯沙坦50mg和氢氯噻嗪12。
5mg组成，后者由厄贝沙坦150mg和氢氯噻嗪12。5mg组成。
用法与用量：
口服：氯沙坦：每次25～100mg，每日1～2次；缬沙坦：每次40～160mg，每日1～2次；伊贝沙坦：每次75～150mg，每日1～2次；替米沙坦：每次40～80mg，每日1～2次；坎地沙坦：每次4～8mg，每日1～2次；复方氯沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪：每次1片，每日1～2次。
7。抗肾上腺素能神经药
抗肾上腺素能神经药利血平、胍乙啶和胍那决尔（guanadrel）等，因不良反应甚多，后2药已中止使用，利血平在国外已停用。以利血平为主药的复方制剂（如北京降压0号片），由于价格低廉，在国内仍在广泛使用。
国内有不少专家对复方利血平制剂提出质疑，认为该类药物应予逐步淘汰，但由于缺乏令人信服的临床试验证据，本类药物仍被大规模使用。 利血平注射剂用于高血压急诊时，因可引起持久的低血压反应，在临床上尽可能不要使用。
8。5－羟色胺2受体阻滞剂
5－羟色胺2受体阻滞剂是近年来开发的抗高血压药物，主要品种有酮色林（ketanserin，酮舍林）、利坦舍林（ritanserin）和布坦舍林（butanserin）等，不良反应较多，临床应用不广，目前在国内尚未上市。
9。钾通道开放促进剂
钾通道开放促进剂吡那地尔（pinacidil）和cromakalin等系新一类抗高血压药物，不良反应较多，目前在国内尚未上市。
10。
直接血管扩张剂
直接血管扩张剂肼屈嗪（肼苯达嗪）、双肼屈嗪、布屈嗪（budralazine）和米诺地尔（minoxidil，长压定）等因不良反应较多，故在临床上较少使用。 硝普钠和二氮嗪（diazoxide，降压嗪，氯甲苯噻嗪）系静脉制剂，主要用于高血压急症的治疗。
肼屈嗪是治疗妊娠高血压和妊娠期高血压综合征（妊高征）的理想药物。
11。中枢性交感神经抑制剂
传统的中枢α2－受体激动剂甲基多巴、可乐定及新型品种利美尼定（limenidine）、莫索尼定（moxonidine ）和洛非西定（lofexidine）等具有强大的降压作用，但不良反应较多，临床应用受限，主要用于难治性高血压和妊高征等。
在国内上市的为甲基多巴、可乐定和莫索尼定。
结语
抗高血压药物尽管品种繁多且大多数品种不良反应较轻，但许多患者并未获得理想降压治疗效果。据最近我国抽样调查35～74岁高血压患者的资料显示，仅28。
2％的患者在接受抗高血压药物治疗，血压控制率（＜140／90mmHg）仅8。 1％（Hypertension 2003；40:920～928），主要原因有：⑴没有选择合适药品，如年轻人高血压给予钙离子拮抗剂、老年人高血压给予β－受体阻滞剂；⑵患者依从性(compliance，顺应性)差，没有按医嘱服药；⑶处方药品价格较高，患者经济承受力低，自行停药，如进口的ACEI和ARB，价格昂贵，绝大部分患者无法承受长期使用的费用。
选用安全、有效、经济的抗高血压药物应该是我国治疗高血压的最基本原则，国产依那普利与进口的各种ACEI品种的降压疗效和不良反应等方面无明显差异，故没必要选用进口的ACEI。
ARB并不优于ACEI，如果患者使用ACEI后无咳嗽不良反应，应选用国产ACEI依那普利。
吲达帕胺作用强大，不良反应轻微，日费用低，大多数患者可承受其长期使用的费用，故宜作为高血压患者的首选药物。
吲达帕胺一般不宜单独使用，应与ACEI、ARB、β－受体阻滞剂或（和）保钾利尿剂合用，合用后降压作用增强、不良反应减少。从药物经济学角度考虑，吲达帕胺与依那普利、美托洛尔或（和）螺内酯合用较为理想。
国产吲达帕胺、依那普利和美托洛尔根据患者特点相互合用，大多数高血压患者的血压可得到理想控制，患者一般能承受其长期使用的费用。
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