什么原因会导致过期妊娠？过期妊娠
一)发病原因 过期妊娠的病因尚不明确目前观察到可能引起过期妊娠的原因有： 1。雌激素水平低 尽管临产的机制十分复杂血中雌激素水平的高低与临产有密切关系过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关但在大数量的过期妊娠中并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证明 2。 胎盘硫酸脂酶缺乏 胎盘硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一种罕见的伴性隐性遗传病本病由Ryan 1980年报道患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的16α-OH-DHEAS但由于缺乏胎盘硫酸脂酶无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇以致发生过期妊娠 3。 头盆不称 过期妊娠中部...全部
一)发病原因 过期妊娠的病因尚不明确目前观察到可能引起过期妊娠的原因有： 1。雌激素水平低 尽管临产的机制十分复杂血中雌激素水平的高低与临产有密切关系过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关但在大数量的过期妊娠中并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证明 2。
胎盘硫酸脂酶缺乏 胎盘硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一种罕见的伴性隐性遗传病本病由Ryan 1980年报道患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的16α-OH-DHEAS但由于缺乏胎盘硫酸脂酶无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇以致发生过期妊娠 3。
头盆不称 过期妊娠中部分胎儿较大胎头迟迟未入盆宫颈未受到应有的刺激使产程的开始推迟这是较多见的原因 4。遗传 有少数妇女的妊娠期较长数胎均出现过期妊娠有时尚见于一个家族说明这种倾向可能与遗传有关 (二)发病机制 任何生物的生长发育有一个从正常到老化的过程胎盘也不例外从正常妊娠到过期妊娠胎盘也会出现某些趋于老化的表现但在过期妊娠中并非所有胎盘都会出现这些异常表现不过出现异常表现的频率增加 在正常情况下胎盘在第5个妊娠月时已完全发育它能充分地供应氧及各种营养物质以备胎儿生长发育的需要当妊娠36周时其生长功能的发挥已达巅峰此后虽然也有部分的胎盘仍然保持较好的功能状态但就大多数而言其生长速率放慢妊娠足月后生长速度更慢妊娠42周以后除少数胎盘外生长已停止老化表现却日益明显 1。
胎盘肉眼变化 胎盘母体面梗死区域及钙化较正常胎盘多个别的胎盘小于正常特别在胎儿有过于成熟者更为明显胎盘的胎儿面有时有黄染现象 2。镜下观察 主要是绒毛血管减少因此绒毛灌注流量减少同时有继发性合体细胞结节增多以及间质纤维化;由于胎盘的轻度缺血有细胞滋养细胞轻度或中度增生以及滋养细胞基底膜增厚在电子显微镜下有报道可见合体细胞表面微绒毛明显减少合体细胞内吞饮小泡减少内质网空泡变线粒体高尔基复合体及分泌颗粒减少滋养细胞基底膜增厚 胎盘生长的停止意味着氧及营养物质的供应不再增加而且有减少的趋势胎盘处于一种慢性功能不全的状态占所有妊娠的5%～12%在20%～40%的围生儿死亡的胎盘检查中可见以上变化对胎儿影响最大的是慢性缺氧在产后死亡的新生儿中60%～70%是慢性缺氧所导致的(Minning等1982) 有趣的是新近Smith及Barkel(1999)发现41～42周妊娠的胎盘细胞凋亡(细胞程序性死亡)较妊娠36～39周的胎盘明显增加这可能为过期妊娠的研究提供一个新的方向 3。
胎儿表现瘦弱小 有上述胎盘变化的胎儿与一般胎儿不同表现为瘦弱小Cliford(1957)曾将这些有成熟障碍综合征(dysmaturity syndrome)的新生儿分为3级： 第Ⅰ级：由于缺乏皮下脂肪四肢细长皮肤干而有皱褶类如羊皮纸胎脂及胎毛少指甲长新生儿表现营养不良但无胎粪的污染颅骨硬但面容反应尚机敏 第Ⅱ级：新生儿表现如第Ⅰ级但伴有含胎粪的羊水胎粪可以沾染皮肤胎盘胎膜和脐带的表面但无黄染的表现 第Ⅲ级：新生儿表现如第Ⅰ级除有胎粪沾染外新生儿指甲皮肤黄染胎盘胎膜及脐带表面均染成黄绿色 4。
病理生理 伴有胎盘病变的过期妊娠对胎儿的主要病理生理变化是一个逐渐加重的慢性缺氧及营养障碍的过程其病理生理变化可总结为：①胎盘一般在妊娠41周后生长停止;②胎盘可出现退行性变化;③胎儿生长停止;④氧及营养物质供应减少;⑤胎儿-胎盘单位功能病理性趋向增加;⑥胎粪污染率增加;⑦羊水量减少;⑧胎儿宫内窘迫及围生儿死亡率增加 在妊娠虽已过期但胎盘功能并未衰减者其最大的危险是胎儿过大胎儿体重≥4000g或≥4500g者与妊娠40周分娩者相比其发生率明显升高胎儿畸形问题在过期妊娠亦受到注意因过期妊娠中胎儿畸形亦高于一般妊娠根据Ahn和Phelan(1989)的报告畸形率为2。
5%其中以神经系统畸形多见 过期妊娠的胎儿常成过熟儿过熟儿是独立于过期妊娠的概念是指胎儿于宫内发育超过正常状态的一组病理情况Clifford(1954)将过熟儿分为3度一度：羊水清;二度：皮肤染绿色;三度：皮肤呈黄绿色妊娠41～43周过熟儿发生率为10%达44周则高达33%过熟儿较瘦张眼呈“警觉状”故面容像老头皮肤较皱尤其是手心足底部位较明显并常有片状脱皮指甲较长很重要的是过熟儿较易发生窒息胎粪吸入及脑损伤等围生儿死亡率明显升高 羊水过少的原因之一为过期妊娠时胎儿肾血流减少(Veille等1993)羊水减少与胎儿羊水吞咽量减少于是尿量减少而尿量减少是羊水过少的原因Frimmer等(1990)应用超声诊断对38例42周妊娠的产妇进行每小时一次的胎儿膀胱容积连续测定发现尿量减少是羊水过少的原因由于部分羊水来源于胎盘的分泌因此也不排除胎盘来源减少的可能羊水过少时脐带容易受压导致胎儿宫内窘迫LJeveno(1984)报告727例过期妊娠发生产时胎儿窘迫者胎心率呈3种异常改变：①持续减速3/4急诊剖宫产者属之;②变异减速：③基线跳跃波动超过20次/min并合并羊水过少该作者认为以上改变并非由于胎盘功能障碍而是羊水过少脐带受压的结果 5。
胎婴儿的影响 (1)胎儿生长受限：胎儿生长受限的定义是指出生体重低于该孕周同性别胎儿平均出生体重2个标准差(2SD)过期妊娠死产中1/3是由于胎儿生长受限Divon等(1998)及Clausson等(1999)分析1987～1995年近70万次分娩在≥42周的过期妊娠中胎儿生长受限是死产的重要原因在未过期的足月妊娠中胎儿生长受限同样也是死产的主要原因 Alexander等(2000)分析355例≥42周而体重≤第三百分位数的过期妊娠婴儿与14520例体重在第三百分位数以上的婴儿比较结果发现生长受限婴儿无论死亡率或病率均增加 (2)胎盘功能障碍：人体的脏器一般其生存期和机体寿命是等同的而胎盘的功能是维持胎儿的生长和发育故胎盘的存在期与妊娠期相同理论上讲胎儿生长发育已成熟胎盘的功能已完成临床上发现妊娠42周以上胎儿宫内缺氧等发生率上升因此可以推论胎盘功能在某些方面有某种程度的减退 早在20世纪50年代Clifford(1954)就提出过期妊娠胎盘衰老的学说但在随后40多年在胎盘形态学方面未能找到依据Larsen等(1995)Smith及Barker(1999)发现41～42周与36～39周妊娠的胎盘相比较前者的细胞凋亡明显增加细胞凋亡是细胞的正常程序死亡是一种生理过程结合胎盘是有限生命器官的事实胎盘细胞加速凋亡可以认为是脏器逐渐衰老的迹象 胎盘的主要的功能之一是母儿氧气交换如果能证明脐静脉血氧饱和度下降也就间接证明了胎盘氧交换功能降低鉴于氧分压是红细胞生成素的唯一刺激因子测定红细胞生成因子可以间接推定血氧饱和度也是间接测定胎盘功能Jazayeri(1998)测定124例37～43周妊娠正常分娩脐血红细胞生成因子发现妊娠41周后脐血红细胞生成因子升高 妊娠42周之后胎儿体重仍增加增加至少可达妊娠42周(Nahum等1995)胎儿体重增加需要胎盘输送营养物质但气体交换与营养输送并不是同一机制不同营养物质的输送机制也不同所以胎儿体重在41～42周时仍能增加与41周后氧气输送功能受损之事并不矛盾。
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