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2006-04-01 06:45:35
大多数收缩性或舒张性心力衰竭对于药物和非药物治疗反应良好，可享受人生，并延长生命。然而，尽管采取最佳的内科治疗，...[展开]
大多数收缩性或舒张性心力衰竭对于药物和非药物治疗反应良好，可享受人生，并延长生命。然而，尽管采取最佳的内科治疗，某些病人并不改善，并迅速出现症状。这些病人在休息或最轻体力活动时也有症状，包括严重疲乏，不能完成多数日常活动，通常具有心脏恶液质的证据，常常需要反复长时间住院，并采取强化治疗措施。
这些患者即代表心力衰竭的最晚期阶段，应采取特殊治疗策略，包括机械辅助循环支持，持续点滴正性肌力药物治疗，准备心脏移植或托付济贫院治疗（Hospice care)。
在病人被认定患有顽固心力衰竭之前，医生应该证实诊断的正确性，确定心力衰竭的病因和诱因，复核所有应采用的常规最佳治疗措施是否均已采用。
1 液体潴留的处理
许多晚期心力衰竭病人的症状与水钠潴留有关，并对旨在恢复钠平衡的治疗措施反应良好。因此，对于终末期心力衰竭的治疗，关键是识别并认真处理液体潴留。
许多慢性心力衰竭病人液体潴留可采用低剂量袢利尿剂结合适当限盐处理。 然而，随着心力衰竭进展，肾脏血流灌注下降，可能降低肾脏对利尿剂的反应。在这些病人，控制液体潴留可能需要袢利尿剂进行性加量，并常常需要增加第二个具有补助作用的利尿剂（美托拉宗，Metolazone)。
采用这些措施后，病人仍有液体潴留的证据，通常需要住院，并静脉给予高剂量利尿剂。 这些药物单独应用，或与可能增加肾血流量的药物合用，如静脉给予多巴胺和多巴酚丁胺。这种治疗措施可能使尿量显著增加；然而，这种利尿方法往往伴有氮质血症恶化，尤其病人正在应用ACE抑制剂时更易发生。
假如肾功能稳定，轻－中度血尿素氮和肌酐升高不应降低利尿治疗的强度。然而，如果肾功能障碍严重，或者水肿顽固难治，这时则需要超滤或血液透析来控制液体潴留。 应用这种机械性方法移除液体潴留，对于出现利尿剂抵抗的心力衰竭病人，可能具有明显临床益处，并恢复对常规袢利尿剂的反应。
通常，病人住院到稳定有效的利尿措施确立，最好住院直到恢复正常血容量。在这些目标到达之前出院，有液体潴留复发和再住院的危险，因为不能缓解的水肿本身就可减弱对利尿剂的反应。 一旦达到血容量正常，即可确定病人的干体重，并作为利尿剂调整的连续观测靶标。
许多病人能够根据体重变化调整利尿剂用量。限制饮食中钠低于每日2克可能有助于容量平衡的维持。液体潴留的持续控制需要心力衰竭治疗计划（HF PROGROM）的参与，并得到强化，这种心力衰竭治疗计划可以提供液体潴留早期诊断和治疗所需要的监测和健康教育系统。
2。 应用神经-内分泌抑制剂
对照研究表明，晚期心力衰竭病人对于ACE抑制剂和β-受体阻滞剂的治疗反应与轻中度心力衰竭同样有利。然而，随着心力衰竭进展，神经内分泌机制在循环稳定中起着重要作用。
因此，症状严重的心力衰竭病人可能不象轻中度病人那样，很好耐受神经内分泌拮钪剂。 处于终末期心力衰竭的病人，给予AEC抑制剂后，尤其易发生低血压和肾功能衰竭的危险。因此，患有顽固性心力衰竭的病人，可能仅能耐受小剂量神经内分泌拮钪剂，或完全不能耐受。
因此，医生在终末期顽固心力衰竭病人采用AEC抑制剂和β-受体阻滞剂治疗时，必然格外小心。 如果病人血压低于80mmHg，或者患者有周围低灌注的征象，均不能启动用药。
另外，如果病人最近有明显液体潴留，或最近需要静脉正性肌力药物治疗，也不应启动β-受体阻滞剂治疗。启动ACE抑制剂或β-受体阻滞剂治疗应从很小剂量开始，应密切监测病人出现不能耐受的症状和体征。 如果病人能耐受低剂量，可以考虑增量，但增量后可能不能耐受。
但是，大型临床试验提示，这些药物即使采用低剂量，仍可获益。
病人不能耐受ACE抑制剂或β-受体阻滞剂，可考虑另外的药物治疗。硝酸酯和肼屈嗪联合应用，已证实对患有轻－中度的心力衰竭症状、未服用ACE抑制剂或β-受体阻滞剂的病人有改善存活率的有益作用；但是，对于终末期心力衰竭，正在给予这些神经内分泌拮钪剂的患者，联用这些血管扩张剂的作用尚不明了。
另外，许多病人采用这些直接起作用的血管扩张剂可能发生头痛或胃肠道不适，这可能限制了病人长期应用。对于晚期心力衰竭患者，已证实螺内酯延长生命，并降低住院危险。然而，支持适用该药治疗的证据来自仍保留肾功能的患者，在肾功能受损的患者，该药可能造成危险的高血钾。
最后，虽然血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常作为ACE抑制剂的替代药品，这是因为他们咳嗽和血管性水肿发生率低；但是，现在仍不清楚，它们是否与ACE抑制剂同样有效。 可以肯定，它们可能象ACE抑制剂一样，产生低血压和肾功能不全。
3 静脉应用周围血管扩张剂和正性肌力药
患晚期顽固性心力衰竭的病人，因临床状况恶化频繁住院，住院期间，他们通常接受正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）和血管扩张药物（硝酸甘油或硝普钠）治疗，以努力改善心功能，帮助利尿，提高临床稳定性。
某些医生主张，在顽固性心力衰竭病人放置肺动脉导管，以获取血流动力学数据，可指导治疗药物的选用和剂量调整。然而，这种方法的依据受到质疑。因为许多治疗心力衰竭有效的药物是通过药物自身作用机制产生益处，这种机制不能通过测量短期的血流动力学作用进行评价。
不管是否采用有创血流动力学监测，一旦病人临床状态稳定，应努力改为口服治疗方案，缓解症状，并减少之后恶化的危险。 评价口服药物治疗方案的效果和耐受性可能需要静脉输液药物停用后观察至少48小时。
因多种情况病人不能断开静脉用药、过渡到口服用药时，可能需要放置留置导管，持续灌注多巴酚丁胺或米力农。这种治疗措施通常用于等待心脏移植的病人。但是，这种方法也在院外病人采用，病人虽未考虑心脏移植，但病情严重，不能出院。
在所有使病人达到稳定状态的努力接连失败后，才可考虑在家持续输液，因为这种方法可能给家庭和卫生服务机构造成重大负担，并最终增加死亡的危险。然而，持续正性肌力药物支持疗法可能提供症状暂时缓解的机会，作为整体治疗计划的一部分，可使病人在家安详死去。
持续静脉点滴正性肌力药物支持疗法可允许病人出院，这与间断给予静脉正性肌力药物疗法是有区别的，后者仅用于已成功从正性肌力药物支持下成功解脱的病人，仅在需要时短时间应用。 在家或在门诊长时间、定期、间断给予静脉正性肌力药物，效果不佳，即使晚期心力衰竭患者，也不提倡。
4 机械辅助装置和外科治疗
心脏移植是目前唯一已确定的难治性心力衰竭的外科治疗方法；但是，在美国每年不到2500人可应用此方法治疗。现在心脏移植的适应症已得到广泛共识，主要是病人证实有严重心功能损害，如峰运动氧耗量低于15ml/kg/min，或低于正常预测值的50%，或依赖持续静脉点滴正性肌力药物治疗。
心脏移植的较少见的适应症包括反复发作威胁生命的室性心律失常、难治性心绞痛等，对现行的所有治疗方法均无效。
对于终末期的心力衰竭的选择性外科治疗方法和机械性治疗方法正在研究开发中。
在病人左室扩张造成治疗上具有重要意义的二尖瓣返流的病人中，二尖瓣修补或二尖瓣替换术后，血流动力学和临床状态明显改善。 然而，目前尚无对照研究评估这种方法对心室功能、临床状况或存活率的影响。
体外循环装置已被批准用于心脏严重受损病人恢复时的循环支持。这种情况包括严重心肌缺血、开心术后休克、暴发性心肌炎，或准备对心力衰竭做决定性治疗，如心脏移植。左室辅助装置提供的血流动力学支持程度与体外循环相似，并且多数是可植入的，允许病人下地活动，并出院。
现正进行的一个试验是评价顽固性心力衰竭病人，长期应用这种装置的效果。某些研究提示，衰竭心脏长期机械性减压（如长达数月），可使心脏充分恢复，并最终可能允许装置移除，但这种事例现在还不常见。
最后，虽然左室缩容术（Left ventriculectomy ,Batista手术）和心肌成形术作为治疗终末期心力衰竭的潜在外科手术方法令人鼓舞，但是这些方法未能导致临床改善，并伴有高度死亡的危险。
室壁瘤切除术的一种变法现正在开发，用于缺血性心肌病的处理，但在心力衰竭治疗中的作用仍待明确。
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