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2016-06-23 15:56:54
(1) 一般处理:对大咯血患者要求绝对卧床休息。医护人员应指导患 者取患侧卧位,并做好解释工作,消除患者的紧张和恐惧心理。咯血期间,应尽可能减少一些不必要的搬动,以免途中因颠簸加重出血,窒息致死。 同 时,还应鼓励患者咳出滞留在呼吸道的陈旧出血,以免造成呼吸道阻塞和肺 不张。 如患者精神过度紧张,可用小剂量镇静剂,如地西泮2。...[展开]
(1) 一般处理:对大咯血患者要求绝对卧床休息。医护人员应指导患 者取患侧卧位,并做好解释工作,消除患者的紧张和恐惧心理。咯血期间,应尽可能减少一些不必要的搬动,以免途中因颠簸加重出血,窒息致死。
同 时,还应鼓励患者咳出滞留在呼吸道的陈旧出血,以免造成呼吸道阻塞和肺 不张。 如患者精神过度紧张,可用小剂量镇静剂,如地西泮2。5 mg, 口服, 2次/日,或地西泮注射液10 mg肌内注射。
对频发或剧烈咳嗽者,可给予 镇咳药,如喷托维林25 mg, 口服,3次/日;或依普拉酮40mg, 口服, 3次/日。必要时可给予可待因15〜30 mg,口服,3次/日。 但对年老体弱患 者,不宜服用镇咳药。
对肺功能不全者,禁用吗啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射,造成窒息。(2) 止血治疗:1) 垂体后叶素:可直接作用于血管平滑肌,具有强烈的血管收缩作用。 用药后由于肺小动脉的收缩,肺内血流量锐减,肺循环压力降低,从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成,达到止血目的。
具体用法:垂体后叶素5〜 10 U +25%葡萄糖液20〜40 ml,缓慢静脉注射(持续10〜15分钟);或垂体 后叶素10~ 20 U+5%葡萄糖液250〜500 ml,静脉滴注。
必要时6 ~8小 时重复1次。用药过程中,若患者出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹 痛、便意及血压升高等不良反应时,应注意减慢静脉注射或静脉滴注速度。 对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者, 均应慎用或不用。
2) 血管扩张剂:通过扩张肺血管,降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压; 同时体循环血管阻力下降,回心血量减少,肺内血液分流到四肢及内脏循环当中,起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低,达到止 血目的。
对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者 尤为适用。常用的有:①酚妥拉明:为a受体阻滞药,一般用量为10〜20 mg + 5%葡萄糖液250〜500 ml,静脉滴注,1次/日,连用5〜7日。
国内 外均有报道,釆用此方法治疗大咯血,有效率在80%左右。 治疗中不良反 应少,但为了防止体位性低血压及血压下降的发生,用药期间应卧床休息。对血容量不足患者,应在补足血容量的基础上再用此药。
②普鲁卡因:常 用剂量为50 mg + 25%葡萄糖液20〜40 ml,静脉注射,4〜6小时;或300〜500 mg+5%葡萄糖液500 ml,静脉滴注,1次/日。 首次用此药者,应作 皮试。
3) 阿托品、山莨菪碱:阿托品1 mg或山莨菪碱10 mg,肌内注射或皮下注射,对大咯血患者也有较好的止血效果。4) 一般止血药:主要通过改善凝血机制,加强毛细血管及血小板功能 而起作用。如:①氨基己酸(6-氨基己酸,EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸,PAMBA):通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。
具体用法:氨基己酸 (EACA) 6。 0 g + 5%葡萄糖液250 ml,静脉滴注,2次/日;或氨甲苯酸…八蘭-BA)0• 1~ 0。 2 g + 25%葡萄糖液20〜40 ml中,缓慢静脉注射,2次/日,或氨 甲苯酸(PAMBA)0。
2 g+5%葡萄糖液250 ml中,静脉滴注,1〜2次/日。 ②酚磺乙胺:具有增强血小板功能和黏合力,减少血管渗透性的作用,从而 达到止血效果。具体用法:酚磺乙胺0。25 g+25%葡萄糖液40 ml,静脉注 射,1〜2次/日;或酚磺乙胺0。
75g+5%葡萄糖液500 ml,静脉滴注, 1次/日。③巴曲酶:由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备 的一种凝血酶。 每安瓿含lkU的巴曲酶。注射lkU的巴曲酶20分钟后,健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3,其效果可保持2〜3日。
鉴于临 床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致,故上述药物一般只作为大咯 血的辅助治疗药物。(3) 支气管镜在大咯血治疗中的应用:对采用药物治疗效果不佳的顽 固性大咯血患者,应及时进行纤维支气管镜检查。
其目的是明确出血部位;清除气道内的陈旧血;配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效 地止血。出血较多时,一般先采用硬质支气管镜清除积血,然后通过硬质支 气管镜应用纤维支气管镜,找到出血部位进行止血。
目前借助支气管镜采用的常用止血措施有:① 支气管灌洗:采用4℃冰生理盐水50 ml,通过纤维支气管镜注入出 血的肺段,留置1分钟后吸出,连续数次。 一般每个患者所需的灌洗液总量以500 ml为宜。
② 局部用药:通过纤维支气管镜将(1:20 000)肾上腺素溶液1〜2 ml, 或(40U/ml)凝血酶溶液5 ~ 10 ml滴注到出血部位,可起到收缩血管和促 进凝血的作用,止血效果肯定。③ 气囊填塞:经纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送至出血部位的肺段 或亚段支气管后,通过导管向气囊内充气或充水,致使出血部位的支气管填塞,达到止血的目的。
同时还可防止因出血过多导致的血液溢入健肺,从而 有效地保护了健侧肺的气体交换功能。一般气囊留置24〜48小时以后,放 松气囊,观察数小时后未见进一步出血即可拔管。
另外,气囊填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持。操作过程中,应注意防止因 气囊充气过度及留置时间过长,而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎的发生。[收起]