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    普通外科病历
入院病历
姓名	张素玉	工作单位职别	江苏阜宁县供销社营业员
性别	女	住址	江苏阜宁县河滨路10号
年龄	58岁	入院日期	1991-4-5
婚否	已婚	病史采集日期	1991-4-5
籍贯	江苏阜宁县	病史记录日期	1991-4-5
民族	汉	病情陈述者	本人
　　主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
    
　　现病史　患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。
  乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。  患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
  
　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
    无重要皮肤病史。
　　系统回顾
　　五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
  
　　呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
　　循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。  无心前区疼痛及血压增高史。
　　 消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。
  无腹泻及黑便史。
　　血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。  
　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
  
　　运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
　　 外伤及手术史：无。
　　 中毒及药物过敏史：无。
　　个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。
    否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经
16	3～5	48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。
	28～30	
　　家族史 父80岁，平素健康。
  母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。  
　　体格检查
　　一般状况　体温36。2℃, 脉搏80/min，浅平。血压16/10。6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。
  发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
　　皮肤　全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。  无肝掌及血管蛛。
　　淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
  
　　头部
　　 头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。
　　 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。
    视力正常。
　　 耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。
　　 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。
　　 口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。
  牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。  悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
　　颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
  
　　胸部
　　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。  
　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
  
　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
　　 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
    
　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。
　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。
　　 听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
  
　　腹部 见外科情况。  
　　外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节　，无外痔及瘘管。
　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。
  肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。
　　神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。  
右(cm)	肋间	左(cm)
2。
  0	Ⅱ	2。5
3。0	Ⅲ	4。0
3。5	Ⅳ	6。5
 	Ⅴ	8。5
　　外科情况
　　 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在。未见腹壁浅静脉曲张。未见肠型及蠕动波。
　　 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。
  右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。  莫非征阴性。
　　 叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。
　　听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
　　检验及其他检查
　　血常规：RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16。
  5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。  
　　尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。
　　粪常规：灰白色，质软、红细胞 ，白细胞 ，隐血试验 ，粪尿胆原 。
  
　　肝功：胆红素188。1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140。2μmol/L(8。2mg/dl),总蛋白58。3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14。  3g/L,ALT92u,AKP23。
  5u。
　　X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。
　　心电图：正常。
　　小结
　　张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
  半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。  黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。
  全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征 ，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188。lμmol/L,直接胆红素140。2μmol/L，尿胆红素+++。
    
最后诊断（1991-4-16）	初步诊断
胆总管癌	阻塞性黄疸，原因待查
	1。胆管癌？
	2。壶腹部周围癌?
。[收起]