如何看待调脂治疗对冠心病一级预防的价效比？

    用他汀类药物进行一级预防的最重要的研究是西苏格主冠状动脉预防研究（WOSCOPS)。将4 159名年龄在45〜65岁、低密 度脂蛋白胆固醇>4。 03毫摩/升，没有明显冠状动脉疾病的成年 男性随机给予普伐他汀（40奄克）或安慰剂。
  在平均4。9年随访期间，普伐他汀减少总胆固醇20%，并且减少所有原因的死亡率 22%(P = 0。  051)。随访5年，普伐他汀和常规治疗相比较，每 1 000个中减少5个死亡（P= 0。
  03)，减少19个心肌梗死（P< 0。 001 )，减少14个诊断性导管术（P = 0。 007)及减少8个血运重建 术（P = 0。 009)。为了评价在一级预防中他汀类药物治疗的价效关系，Caro等使用西苏格兰记录连接系统WOSCOPS中苏格兰 人群长期生存者和WOSCOPS人群相匹配的年龄、性别和心脏事 件数据库。
    费用数据来自1996年西苏格兰医疗物价指数，采用美元作等价物。Caro等估计，为了防止一个新个体由无症状状态发 展为临床疾病（在WOSCOPS数据库中表示为死亡、心肌梗死、脑 卒中、血运重建术或心绞痛），31。
  4位男性需要进行他汀类药物治 疗。普伐他汀治疗（试验里每日平均剂虽是40毫克）每年所需的 费用是934美元。  调査者估计，药物治疗的费用（5年以上）为每 人3735美元。
  由于治疗而减少的不良事件每人抵消85美元，留 下没折扣的5年增加的费用是每人3 650美元（折扣6%为3 196 美元）；在医疗获益方面，调査者预期每人平均（没有折扣）寿命增加0。 25年（大约折扣后为0。
     15年）。按照这种价效比，在 WOSCOPS人群中他汀类药物治疗作为一级预防时，每增加一个 额外的生命，年需增加32600美元的费用。这将是经济上比较划算的疗法（因其增加每生命年小于50 000美元）。
  与这些结果相比，Goldman等发现使用洛伐他汀的一级预防对高危亚组〈总胆 固醇7。   8奄摩/升且伴有几个其他危险因素的中年男性）以外的人群经济上不划算。他们的分析是依据他汀类药物的疗效和冠心病 的策略模型(计弈机模拟模型），按照危险因素水平来估计年龄为 35〜84岁人群每年冠心病的发生率。
  WOSCOPS分析和Goldman分析得出关于他汀类治疗作为一 级预防的价效比不同有几个 可能的原因。  也许最重要的是在两个分析中使用了不同的标准治 疗作对照。Goldman分析方法评价的新策略是一级预防，而对照策略仅是二级预防。
  他汀类药物治疗的二级预防作为标准治疗， 冠心病策略模型减少了他汀类药物的一级预防的获益，而它的费 用没有减少（因此增加每单位获益的费用）。  在广泛使用他汀类治疗作为二级预防及特殊保健医疗系统中，以他汀类药物作为标准 医疗而言,Goldman结果将更具说服力。
  如果这样的疗法不是大 范围使用，WOSCOPS分析对决策者更合适。WOSCOPS分析和Goldman分析之间的差异说明，在任何价效关系研究中愤重选择 参照的重要性。  价效比分析不能用来说明变化了的医疗（或经济 的）情况。
  一个疗法或策略经济上划不划算是相对特定时间、特定人群而言，如果在分析中假定的条件本质发生了改变，价效比将需 要重新评价。[收起]