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2017-01-12 14:39:18
机体在不同的状态下，心脏的每搏输出量及其本身能量的消 耗是不一样的，因此冠状动脉血流量也不一样。在安静状态下，冠 状动脉血流量为每百克心肌每分钟60〜80毫升。当心肌活动加 强时，冠状动脉达到最大血流量，心脏在舒张状态时，冠状动脉血 流量可增加到每百克心肌每分钟300〜400毫升，所以冠状动脉血 流量的多少主要取决于心肌的活动。 ...[展开]
机体在不同的状态下，心脏的每搏输出量及其本身能量的消 耗是不一样的，因此冠状动脉血流量也不一样。在安静状态下，冠 状动脉血流量为每百克心肌每分钟60〜80毫升。当心肌活动加 强时，冠状动脉达到最大血流量，心脏在舒张状态时，冠状动脉血 流量可增加到每百克心肌每分钟300〜400毫升，所以冠状动脉血 流量的多少主要取决于心肌的活动。
由于冠状动脉血管的大部分 分支深埋于心肌内，因此心肌的节律性舒缩对冠状动脉血流产生 很大影响，对左冠状动脉影响更大。动脉实验表明，心脏收缩期冠 状动脉血流急剧减少，这是因为心脏对心腔产生的压力必须超过 主动脉压（即冠状动脉灌注压)才能发生射血。
因此，心肌深层（心 内膜下心肌）的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而 向心外膜血管倒流。 射血开始后，主动脉压力升高，冠状动脉主干 内的血流略有增加。只有当心脏舒张开始，心肌内压力急剧下降， 血管外压力解除，在主动脉压力（舒张压）的驱动下，冠状动脉血流 才大大增加。
一般来说，左心室在收缩期的冠状动脉血流量只有 舒张期的20%〜30%。由此可见，舒张期的主动脉压（舒张压）和 舒张期的长短（与心率有关)是决定冠状动脉血流的两个十分关键 性因素。
至于神经和激素对冠状动脉血流的影响，在很短时间内就被 心肌代谢改变所引起的血流变化所取代。
调节冠状动脉血流量的 因素主要有物理因素、代谢因素、神经-体液因素和自身调节因素， 也是影响冠状动脉功能的因素，其最重要的是代谢因素，即心肌本 身的代谢水平。
(1)物理因素：决定冠状动脉血流量的物理因素主要是冠状动 脉血管床的阻力和冠状动脉有效灌注压。
①冠状动脉血管床的阻力。正常情况下，血管长度及血液黏 滞度变化较小可忽略不计，则冠状动脉阻力主要由血管半径来决 定，冠状动脉血流量与阻力血管半径的4次方成正比。因此，冠状 动脉血管的口径是冠状动脉血流量的决定性因素。
冠状动脉血管 的口径一方面受冠状动脉血管平滑肌舒缩调节，还受血管外心肌 收缩的挤压作用。 在一个心动周期中，心肌节律性舒缩对冠状动 脉血流的阻力影响很大。左心室在收缩期形成的冠状动脉血管阻 力大于心舒期的冠状动脉血管阻力，加之心舒期长于心缩期，故左 心室舒张时冠状动脉血流量大，而心缩期的冠状动脉血流量则大 大减少。
右心室壁薄，收缩时产生的张力小，对冠状动脉血管的挤 压程度小，故右心室收缩时对冠状动脉血流量的影响不如左心室 明显。
②冠状动脉有效灌注压。是指冠状动脉流入端与流出端之间 的压力差，即主动脉压与右心房之间的压力差。
因此，冠状动脉有 效灌注压是推动冠状动脉血流的动力。当有效灌注压波动在 60〜180毫米汞柱，冠状动脉血流量仍保持相对恒定。如果灌注压 低于这个范围，冠状动脉会发生最大限度的扩张，以防止冠状动脉 血流量的减少;若灌注压超过这个范围，血管内压可大于血管平滑 肌的收缩力，使血管充胀，血流将代偿性增多。
(2)代谢因素：心肌在代谢中可释放多种舒血管的代谢产物， 如二氧化碳、乳酸、氢和腺苷等，其中腺苷是最主要的而且是最强 的舒血管物质。当心肌代谢增强、细胞缺氧时，心肌细胞内三磷腺 苷分解为二磷腺苷和一磷腺苷，在冠状动脉血管周围间质细胞内 5-核苷酸酶作用下，使一磷腺苷分解产生腺苷。
腺苷易于透过细 胞膜弥散到细胞间隙，作用于阻力血管平滑肌，产生强烈的扩张血 管作用，从而增加局部冠状动脉血流，保证心肌代谢活动和改善缺 氧状况。
(3)神经因素：冠状动脉受迷走神经和交感神经的支配，迷走神经纤维在冠状动脉中分布较少。
迷走神经兴奋，一方面对冠状 动脉的直接作用是使血管扩张；另一方面却因使心脏活动减弱，心 肌耗氧量降低，血压下降，而间接使冠状动脉血流减少，故迷走神 经对冠状动脉血流影响不大。 交感神经兴奋的总效应是使冠状动 脉血流量增多，一方面直接使冠状动脉血管收缩;另一方面可引起 心脏活动加强，动脉血压增加，使冠状动脉血流量增加，同时更重 要的是心肌耗氧量增加，代谢产物增多，继发性引起冠状动脉血管 扩张。
因此，交感神经的直接缩血管作用被心肌代谢增强产生的 强有力舒血管作用所掩盖。
(4)体液因素：肾上腺素和去甲肾上腺素通过增加心肌代谢活 动和耗氧量，使冠状动脉血流量增加。
抗利尿激素可使冠状动脉 血管收缩，冠状动脉血流量减少。前列腺素2具有扩张冠状动脉 作用，而引起冠状动脉收缩的主要是血栓素A1。冠状动脉内皮细 胞可合成前列腺素2,而且在心肌缺血时前列腺素2的合成和释 放增加，从而扩张冠状动脉，这也是冠状动脉血流量的一种重要调 节。
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