为什么有些肝病的患者的肚子会变得很大呢?

    您好,肝病患者肚子大是在临床上称为腹水,主要为肝硬化腹水,门脉高压是肝硬化腹水形成的主要原因。也是肝硬化门静脉高压症失代偿的重要标志。其他的病除肝源性的还有肾源性、心源性、肿瘤、慢性血吸虫病、还有腹膜疾病如结核性腹膜炎,内分泌疾病以及妊娠合并重度低蛋白血症等。
  
以下介绍些主要的病理和鉴别诊断：
正常人腹腔内仅有少量液体，一般少于200 ml，若有过量液体积聚，即称为腹水。  发生腹水的原因很多，如结核、肿瘤乃至心、肾、胰 腺疾病等，均可引起腹水。
  临床上90%的腹水由肝硬化所致，但结核性腹膜炎、肿瘤乃至胰源性腹水等往往在诊断上与之混淆，鉴别困难。腹水是肝硬化失代偿期的一个重要标志，常于上消化道大出血后发生或加重，往往伴有电解质紊乱、意识障碍等并发症，为改变本病的预防，应该早期诊断、治疗。
    现将肝硬化腹水的诊断、鉴别诊断方面的一些问题介绍如下。
     1  腹水性质的判断
    仔细体检是诊断腹水的简单有效方法，腹水量超过500ml时，可出现移动性浊音，大量腹 水可有液波震颤、脐疝等。
  腹水量超过200-300ml借助B型超声检查可发现液性暗区，对 腹水可做出明确诊断。  肝硬化腹水有时在诊断方面比较困难，有必要了解腹水的性质，对腹 水的良、恶性做出判断。
  
     1。1  漏出液与渗出液 肝硬化腹水多为漏出液，腹水 白细胞或多形核细胞增多应考虑合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）可能性，此时腹水可介于 漏出液与渗出液之间。腹水多形核细胞计数大于或等于250个/mm3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征。
    腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液。近来研究认为联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、TNF-α、NO、16S rRNA基因的变化对肝硬化腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义。
  还应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出性腹水有重叠。  因此近来有人主张用高血清-腹水白蛋白梯度（SAAG：血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度≥11g/L）和低SAAG（ 30u/L为阳性，对结核性腹水的诊断敏感性100%，特异性98。
  6%，准确性9。2%。
     1。2  良性腹水与恶性腹水 只靠常规化验对鉴别良、 恶性腹水并不可靠。  为提高良、恶性腹水的鉴别效能，当前趋向于同时联合检测几种标志物 ：纤维连接蛋白（FN）、ADA、甲胎蛋白（AFP）；铁蛋白与溶菌酶；ASLR（腹水-血清乳酸 脱氢酶比率）与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80-90%。
  ADA对结核性腹水有较高的诊断率。  铁蛋白于恶性腹水时升高，而溶菌酶则降低 ，二者呈分离关系，结核性腹水时则呈平行关系。肝硬化腹水SAAG增高，恶性腹水时降低，结合ASLR测定，可提高鉴别率。
  腹水染色体核型分析是诊断恶性腹水近年发展较快者，对恶性腹水诊断敏感性约80%，有人认为胸腹水超4倍体异常，可单独做出恶性腹水的诊断，当临床高度怀疑恶性腹水而细胞学检查阴性或难以肯定为肿瘤时，本检查可弥 补其不足。
    Alexandrakis等提出恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋 白、乳酸盐、铁蛋白、IgG、血浆铜蓝蛋白、α2-巨球蛋白、结合珠蛋白、α1-抗糜蛋白酶、α1-酸性糖蛋白、转铁蛋白、和白介素-8（IL-8）的比值明显高于肝硬化腹水，指出白 蛋白、IL-1α的腹水/血清比值对腹水分型准确率高达100%。
    近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断。
     2  肝硬化腹水的诊断和鉴别诊断
     如果腹水为漏出液，结合慢性肝病史、肝脾肿大、血浆白蛋白降低或A/G比值倒置，同时有 门脉高压表现，可作出肝硬化腹水的诊断。
  但在腹水性质不典型、无明确肝病史、肝脏硬缩或腹水量较大时肝脾触诊不满意时，肝硬化腹水的诊断会出现困难。  一般易与结核性腹膜炎、柏-查氏综合征、癌性腹水相混淆。少数情况下还应与胰源性腹水、嗜酸性腹水进行鉴别。
  现将有关疾病的鉴别诊断介绍如下：
     2。1  结核性腹膜炎  当本病病史较长、腹水量较大时 ，腹水蛋白含量往往降低，甚至为阴性，腹膜炎症状多不典型，常被误诊为肝硬化腹水。  肝硬化腹水因全身抵抗力低下又可并发结核性腹膜炎，此外，在本病血浆蛋白降低时，加之腹水量较大，腹水被稀释，腹水可以不表现为渗出性，在缺乏典型腹膜炎体征情况下，往往诊断发生困难，有报道误诊率达55%［12］。
  结核病史、腹膜以外结核病灶、结核中毒症状、腹水出现前先有腹痛、腹壁增厚、腹壁深压痛、伴肠结核者常有腹泻伴腹内肿块、缺乏门脉高压表现、腹水为渗出液是鉴别要点。  此外值得注意的是本病不典型时常与SBP表现相似，有人认为如按SBP治疗，无明显缓解时，应考虑并发结核性腹膜炎可能，进行抗结核的实验治疗。
  
     2。2  柏-查氏综合征 突发性肝区疼痛（慢性者肝区疼 痛可不显著）、肝脏进行性肿大、腹水生长迅速、腹壁静脉曲张位于侧胸及两侧腹壁、脐以下曲张静脉的血流方向向上为鉴别要点。  此外本病多无明显的肝功能异常，这与肝硬化大量 腹水伴肝功能受损不同。
  下腔静脉或选择性肝静脉造影对本病具有诊断价值。
     2。3  癌性腹水  腹内癌肿均可转移至腹膜，产生大量 腹水。以腹内触及肿块、血性腹水、腹水发展迅速为诊断要点。腹水FN、LDH增高，腹水中 找到癌细胞有助于癌性腹水的诊断。
    
     2。4  胰源性腹水 凡有酗酒、慢性胰腺疾病或腹部外 伤史者，出现慢性进行性大量腹水，在无明显腹痛或腹部压痛时，应考虑本病。腹水淀粉酶 升高为本病特点。有人提出Somogyi法测腹水淀粉酶大于300U即可认为是胰源性腹水。
  
     2。5  嗜酸性腹水  本病在无明显腹痛，单纯表现为腹水亦无过敏现象，外周血嗜酸性细胞并不增高时，常被误诊为肝硬化或结核性腹膜炎。  本病常常伴有腹痛，并具周期性发作和自发性缓解的特点，腹水中有大量嗜酸性粒细胞，肾上腺皮质激素治疗效果明显等具有诊断价值。
  当患者为女性时，还应注意与巨大卵巢囊肿进行鉴别。该病以下腹部隆起为主、腰部两侧叩 诊鼓音、无明显的移动性浊音，以及平卧时脐耻径大于剑脐径、两侧髂脐连线不等为鉴别要 点。  此外在少数情况下，当腹部逐渐增大，病史较长，而一般情况较好者，还应注意巨大肾 盂积水的可能，无肝病病史，所谓腹水并无移动性，B型超声、肾盂造影等可协助诊断。
  腹腔镜检查对腹水病因诊断可提供有价值的帮助。张忠兵等人自行研制的多功能腹膜检查针，创伤小、简便、安全，可同时进行腹膜活检、刷检、腹水常规、生化和细胞学检查，对结核性腹膜炎、癌性腹水以及肝硬化合并SBP等具有诊断价值。
    
以上供您参考，祝健康。[收起]