强迫症与智商有关系吗?

    强迫症（Obsessive-compulsive neurosis）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。
    病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。

国外报道一般人口中的患病率为0。05～1%，占精神科病人总数的0。1～2%。国内流行学调查的本症时点患病率为0。
  3‰。通常于青壮年期起病，性别分布上无显著性差别。

较为直观的症状表现，可以观看美国电影《火柴男人》中尼古拉斯凯奇饰演的角色。  

【病因与发病机理】

病因未明，遗传因素、强迫性性格特征及心理社会因素均在强迫症发病中起作用。
  

一、遗传因素：患者近亲中的同病患率高于一般居民。如患者父母中本症的患病率为5～7%。双生子调查结果也支持强迫症与遗传有关。

二、性格特征：1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格，其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点。
    其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过分注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。

三、精神因素：上海调查资料中35%患者病前有精神因素。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均是强迫症的诱发因素。
  

在强迫症的发生中，社会心理因素是不可忽视的致病因素之一。  当躯体健康不佳或长期心身疲劳时，均可促进具有强迫性格者出现强迫症。关于发病机理也有不同解释；巴甫洛夫学派认为在强烈情感体验影响下，大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突形成孤立的病理惰性兴奋灶，是强迫观念的病理生理基础。
  心理动力学派认为强迫症状来源于被压抑的攻击性冲动或“性欲望”。  有人用学习理论解释强迫观念是激发焦虑的刺激和该观念间建立条件联系的结果。关于扣带回活动过度可能与强迫症的发生有关的说法，尚缺少扣带回的结构或功能改变的直接证据。
  

【临床表现】

症状多种多样，既可为某一症状单独出现，也可为数种症状同时存在。在一段时间内症状内容可相对的固定，随着时间的推移，症状内容可不断改变。  

一、强迫观念

即某种联想、观念、回忆或疑虑等顽固地反复出现，难以控制。
  

（一）强迫联想：反复回忆一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。

（二）强迫回忆：反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可。
    

（三）强迫疑虑：对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好，反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。

（四）强迫性穷思竭虑：对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考，明知毫无意义，却不能克制，如反复思考：“房子为什么朝南而不朝北。
    ”

（五）强迫对立思维：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，而感到苦恼和紧张，如想到“拥护”，立即出现“反对”；说到“好人”时即想到“坏蛋”等。

二、强迫动作

（一）强迫洗涤：反复多次洗手或洗物件，心中总摆脱不了“感到脏”，明知已洗干净，却不能自制而非洗不可。
    

（二）强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心，反复检查，如反复检查已锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿等。

（三）强迫计数：不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个动作，否则感到不安若漏掉了要重新数起。
  

（四）强迫仪式动作：在日常活动之前，先要做一套有一定程序的动作，如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否则感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。  

三、强迫意向：

在某种场合下，患者出现一种明知与当时情况相违背的念头，却不能控制这种意向的出现，十分苦恼。
  如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩扔到河里去的想法，虽未发生相应的行动，但患者却十分紧张、恐惧。

【病程和预后】

一般起病缓慢，病程较长，症状可持续多年或时轻时重。  病前性格特征明显、发病年龄较早和病程较长者，预后欠佳。
  随年龄增长，症状逐步减轻；病前有较明显精神因素、强迫性性格特征不显著、病程；较短、无阳性家族史者的症状也有可能自发缓解。

【诊断依据与鉴别诊断】

一、不可控制的反复出现某种观念、动作或意向，伴有焦虑和痛苦的情绪体验。
    

二、患者明知这些症状不合理、不必要、却难以摆脱，迫切要求治疗。

三、患者的工作，学习效率明显下降，对日常生活也产生不良影响。

四、病前性格特征及病程可助诊断。
  病程可长可短，研究病例的病程至少三个月。

五、排除精神分裂症、抑郁症及脑器质性疾病伴发的强迫症状。  

【鉴别诊断】

一、精神分裂症：早期可有强迫症表现，但内容逐渐变得荒谬不可理解、无焦虑、痛苦等相应的情绪反应；自知力差，不积极要求治疗或否认有病而拒绝治疗；随着病程发展，精神分裂症的特征性症状逐渐显露。
  

二、抑郁症：强迫症患者因疾病缠身、久治不愈、可产生抑郁情绪，甚至出现消极观念，但从无自杀行为，与抑郁症的对外界缺乏兴趣、思维迟钝、行为缓慢及情绪低落有别。  

三、颞叶癫痫：偶可出现强迫观念和行为，呈发作性，并有其它颞叶癫痫的症状，脑电图、脑电地形图等检查可助鉴别。
  

【强迫症的病因及发病机制】

　　强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍，许多研究者分别从神经生化、遗传学以及心理学等多种途径探讨这一现象的成因，但是，到目前为止，还没有一个十分有说服力的解释。
    以下列举几种主要的假说及影响因素。
　　一、心理动力学假说
　　根据心理动力学原理，强迫症是起源于性心理发育的肛门期，即在开始大小便训练的时期。这时，亲子之间，一方面要求对方顺从，另一方面而不受约束，这种不平等的对立引起了儿童的内心冲突和焦虑不安，从而使得性心理发育停留于这一阶段，成为日后心理行为退化的基础。
    一旦个体遭遇外部压力，便会重现肛门期的冲突与人格特征。
　　二、观察学习假设
　　根据学习理论，观察是导致焦虑的条件性刺激。由于原初的焦虑-诱发刺激联结（无条件反射），经过观察和思维的激发，而获得了实际的焦虑。
  这样，事实上，个体就已经习得了一个新的驱力。虽然强迫可以基于不同的途径习得，但是，一旦获得之后，个体便发现借助于强迫观念的一些活动可以帮助减少焦虑，每当发生焦虑的时候，采用强迫的方式，个体的焦虑便得到了缓解，这种结果强化了个人的强迫。
    并且，因为这种有用的方法，成功地驱除了个体的获得性内驱力（焦虑），因而逐渐地稳定下来，成为习得性行为的一部分。
　　三、系统家庭假设
　　这种假设认为，病症表达了系统的破坏，而这个系统存在于人际关系当中，成员之间的互动结成了一定的系统。
  在这里，个体的行为是由于他人的行动影响所致，反过来，他也会以一种循环的方式去影响他人。  这是一种互为因果的关系，没有明确的头和尾，主要依据"彼此吸引"的原则来进行互动。
　　四、Rachman-Hodgson假设
　　Rachman & Hodgson在分析了一些过去研究的基础上，提出导致强迫症的原因可能包括了以下四个方面的共同作用。
  1。遗传因素；2。  情绪失调；3。社会性学习；4。对于特殊经验的学习。他们假定，强迫症是一个连续变化发展的行为模式，由于上述几方面在不同情况下的相继作用，导致个体最终演变成强迫症。
  
　　五、精神分析学说：弗洛伊德认为强迫症是病理的强迫性人格的进一步发展，是由于防御机制不能处理 强迫性人格而形成的焦虑，于是产生了强迫性症状。  
　　六、条件反射：巴甫洛夫以大脑皮层孤立的病理惰性兴奋灶来解释本症的生理机制。
  
　　七、素质特别是病前人格在本病病因中起重要作用：约2/3的强迫症病人病前即有强迫性人格或精神衰弱。其主要表现为：力图保持自身和环境的严密控制，他们注重细节，做任何事都力求准确、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不确定"的感觉。
    他们或者表现为循规蹈矩，缺少决断，犹豫不决，依赖顺从；或者表现为固执倔强，墨守成规、宁折不弯及脾气急躁。
　　八、社会心理因素是强迫症重要的诱发因素：诸如由于工作、生活环境的变迁，责任加重，处境困难，担心意外，家庭不和或由于丧失亲人，受到突然的惊吓等等。
  有些正常人偶尔也有强迫观念但不持续，但可在社会因素影响下被强化而持续存在，从而形成强迫症。  
　　九、遗传在本病发生可能起一定作用：例如病人的父母中强迫症的患病率为5%-7%，比群体的发病率要高得多。
  患者的同胞、父母及子女，属强迫性人格者也较多。
　　十、生化研究：提示5-羟色胺（5-HT）系统功能增强与本症发病有关，因此5-HT再摄取抑制剂如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏草胺等，都对强迫症有较好的疗效。
    另外一些研究提示本症与抑郁症的发病存在连锁关系，如本症患者有25%-40%对氟美松抑制实验（DST）不抑制，部分患者多导睡眠图显示快速动眼睡眠（REM）潜伏期缩短等。}

　　强迫症的临床表现
　　一、强迫观念
　　1。
  强迫怀疑：患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，既而产生强迫性检查行为。  如出门后怀疑是否关好门窗、写信是否写错地址等，为此而反复检查。
　　2。强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象反复思索，追根溯源，明知毫无意义，但无法控制，其思维经常纠缠在一些缺乏实际意义的问题上而不能摆脱，这一症状在青少年中才可以看到，如想"为什么把桌子叫桌子而不叫椅子" ，"为什么一加一等于二却不等于三" 。
    
　　3。强迫联想：患者脑子里出现听到或看到某一观念或某一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句。
　　4。强迫回忆：患者对经历过的事件，不由自主地在意识中反复出现，虽自知无此必要，但无法自控。
  有时强迫回忆和强迫怀疑可同时出现，患者在强迫回忆时怀疑自己回忆有错又不得不从头想起，加重其不安和痛苦；有时患者表现为发呆，实际上是在想，若被打断或认为"想得不对"时，就得从头再想起，因怕人打扰而表现出烦躁、躲避人等退缩性表现。
    
　　5。强迫记数：病人对一定形状的物品进行强迫性记数，虽自知无此必要但不能自控。
　　6。强迫情绪：指病人对某些事物担心或恶心，明知不对，却无力自拔。如担心自己会伤害人，会说错话或做出不理智的行为或担心自己受到细菌污染等。
  
　　7。强迫意向：患者反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。  尽管病人明知这是荒谬的想法，自己也不会如此做，但却无法摆脱这种内心冲动。如抱着孩子走在河边，出现将小孩扔进河里的意向等。
  
　　8。强迫对立观念：患者脑子里经常出现与现实相对立的观念，这种常是不好的违反通常道德准则的内容，为此患者感到紧张、害怕不安但又偏偏不能排除，有时甚至有脱口而出的冲动，如骂粗话等。  
　　9。
  强迫表象：指头脑中反复呈现形象性的内容，如生殖器、色情等形象。
　　10。强迫意向：又名强迫冲动，是一种强有力的内在驱使，是一种会通过行动将想法付诸于实施的冲动感。这类冲动常常是伤害还性的，如杀妻灭子，捣毁物品，跳跃飞驶的汽车，或产生十分不和时宜的冲动，如在大庭广众之下脱掉自己的裤子之类，此时常伴有强烈的恐惧和不安。
     
　　二、强迫行为
　　强迫行为往往是为减轻强迫观念而引起的焦虑，患者不由自主地采取的一些顺从性行为。如：
　　1。强迫检查：为减轻强迫怀疑所引起的焦虑而采取的行为。
  
　　2。强迫询问：强迫症患者往往不信任自己，为了消除疑虑或究思竭虑所带来焦虑，往往对他人进行询问或要求他人反复地不厌其烦地予以解释或保证。   
　　3。强迫性清洗：为了消除受到细菌或赃物污染的担心而反复多次地洗手、洗澡或洗衣服。
  有的病人反复多次用肥皂洗手，一致造成手背皮肤皲裂或破损，但仍如此反复洗手，否则会出现十分严重的焦虑或担心。
　　4。强迫性意识动作：指病人完成一系列的复杂动作行为或重复出现某些动作，以消除或减轻由强迫观念引起的焦虑或不安。
    如患者出门时必须先前进两步，然后再向后退一步，如此反复做数次才可以出门。有人把强迫性计数也归入此类。有些患者因强迫性意识动作而导致行动迟缓，例如早晨起床时，反复穿脱衣服多次，直至病人自己感到满意为止，这样就耽搁了时间，一致误工或迟到。
  
　　应该注意的是，某些慢性病程的强迫症患者，他们往往通过某些意识性的动作行为来消除焦虑，久而久之则成为习惯性动作，而反强迫的表现却逐渐消失，这时，病人不再感到苦恼。  
　　另外，强迫症患者的智力水平正常或一般较好，平时比较安静，好思考，儿时家庭严厉管束较多，他们可能在某些突然事件下急性发病，有的在长期过分紧张疲劳下缓慢起病。
  但大约2/3起病缓慢，病程相对较长，病状时轻时重。

　　强迫症的诊断与治疗
　　一、诊断与鉴别诊断
　　（一）根据ICD-10，DSM-3-R诊断标准
　　参照ICD-10，DSM-3-R诊断本症主要是临床症状的诊断。
    患者的强迫观念或强迫行为依旧持续存在,并给他带来明显的苦恼,严重影响患者的学习、生活。
　　临床诊断一般困难不大，但有时需要与以下情况相鉴别：
　　1。精神分裂：强迫状态可能是精神分裂症早期阶段的主要表现形式，但其强迫观念的内容时常是荒谬不可理解的，渐渐伴随出现明显的退缩离群，情感淡漠的特点。
    随着病情的进一步发展，会出现思维联想障碍和妄想、幻觉，这些都比较容易鉴别。
　　2。孤独症：刻板重复的动作和意识行为是孤独症的常见病状，易与强迫症状混淆，但严重的交往障碍和多数患者存在语言功能障碍和智力发育障碍却恰恰是强迫症患者所不具备的。
  为此，仔细询问病史和注意观察其语言、行为特点，诊断的问题不大，但与高功能的孤独障碍和不典型孤独症的鉴别还要从发育史、病程、社交能力、语言运用水平等全面资料和检查来进一步鉴别。  
　　3。
  抽动-秽语综合征：部分抽动-秽语综合征的患者存在不自主的、重复刻板的动作和行为或者仪式动作和行为，有的还出现强迫计数、重复语言而酷似强迫症，但抽动症极少同时具有强迫观念，并且他们都有抽动-秽语综合征的病史或同时存在抽动，鉴别一般不困难。
  
　　（二）根据CCMD-2-R的标准诊断
　　诊断标准：
　　1。  符合神经症的诊断标准；
　　2。 以强迫症为主要临床相，表现为下述形式之一种或混合：
　　（1）以强迫思想为主的临床相，包括强迫观念、强迫表象、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自空能力等；
　　（2）以强迫动作为主要临床相，表现为反复洗涤、反复核对检查、反复询问或其他反复的仪式化动作等。
    
　　3。 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如抑郁症和精神分裂症等。
　　另外，ICD-10中将强迫症称之为强迫性障碍，其诊断要点是： 
　　要作出肯定的诊断，必须在连续两周中的大多数日子存在强迫症状或强迫动作，或两者并存，这些症状引起痛苦或妨碍活动。
  强迫症状应具备以下特点：
　　（1） 必须被看作是患者自己的思维或冲动；
　　（2） 必须至少有一种思想动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；
　　（3） 实施动作的想法本身应是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）
　　（4）想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。
    
　　二、治疗方法
　　1。 心理动力学的治疗
　　心理动力学派的治疗强调通过顿悟、改变情绪经验以及强化自我的方法去分析和解释各种心理现象之间的矛盾冲突，以此达到治疗的目的。
  在治疗的过程中大量地运用阐释、移情分析、自我联想以及自我重建技术。
　　2。 行为治疗
　　在对于强迫症的认识上，行为治疗分为两个基本的流派。  第一种观点认为具有强迫症的人是借助于各种行为和仪式动作来缓解焦虑，称为"驱力降低模型" 。
  依照这个模型，治疗者主要集中于通过激发可以减少焦虑的情境来消除不适当行为与仪式动作。第二种观点是基于操作模型而建立的，强调对强迫行为的后果进行调节，因此在这个模型中大量运用惩罚和示范学习。  
　　（1）采用驱力降低模型进行治疗的主要方法是各种降低焦虑的技术，其中最常用的是系统脱敏。
  （系统脱敏技术在恐怖障碍的治疗中已经详细介绍过，在此不再赘述）
　　（2）榜样学习技术也经常被运用于强迫症的治疗中，主要有参与示范和被动示范，其中参与示范运用最多。和系统脱敏一样，实施参与示范也需要建立刺激等级。
    从最低等级到最高等级，治疗者逐渐示范暴露在相应的情景中，然后再由患者自己驱逐渐面对这个情境，知道能够完全独立面对为止。被动示范也是让患者观察治疗者从低到高地接触各种情境，所不同的只是不让患者介入情境。
  此外，这两种治疗都采用反应阻止法。譬如，在治疗强迫性洁癖的时候，治疗者可以借助于某种协议来阻止儿童的所有洗手行为。  从国外现有的资料来看，一般认为参与示范比被动示范的治疗效果更好一些。
  此外，示范学习经常可以与暴露疗法结合起来加以使用，效果会更好。
　　（3）暴露疗法的技术在过去的几十年中被许多人重视和运用，尤其是把患者逐渐暴露于各种无论是想象的还是现实的焦虑情境中，效果都很好。
    由于暴露持续时间的长短主要依据是否让儿童青少年消除焦虑和回复宁静为准，因此，采用这种方法的治疗时间要比较长一些，大约在2小时左右。
　　（4）在进行暴露疗法的同时，还可以配合反应阻止法。
  这种方法在于减少仪式性动作和强迫观念出现的频度。 
　　3。 家庭人际关系治疗
　　此种方法强调人际关系的因素，避免单纯研究孤立的个人行为。  这种思想注重研究行为问题的整体意义，它强调在治疗患者的同时，为患者的家庭成员提供咨询。
    具体方法如下：
　　（1）训练家庭成员使之成为患者心理分析的咨询员，或者称为欣慰治疗的助手，协助实施反应阻止训练计划；
　　（2）配合精神分析治疗或行为治疗对于患者进行"自我"强化咨询辅导；
　　（3）影响并改善家庭关系；
　　（4） 进行家庭交往技能训练；
。
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