呼吸道标本如何获取和解读？
合 格 痰 标 本 获 取 和 处 理 ：痰 是 呼 吸 道 感 染 病 原 学 诊 断 最 重 要 、最 常用 的 临 床 标 本 ， 而 痰 标 本 采 集 方 法 的 正 确 与 否 、痰 标 本 是 否 合 格 是 能 否 检 出病 原 菌 的 关 键 。 痰 标 本 应 在 临 床 怀 疑 呼 吸 道 感 染 及 使 用 抗 菌 药 物 之 前 采 集 ，必 要 时 应 多 次 收 集 ，并 在 2 小 时 内 送 检 ，如 不 能 及 时 送 检 应 置 于 4 丈 保 存 ，并在 2 4 小 时 内 处 理 。 目 前 临 床 送 检 痰 标 本 的 合 格 率 仅 ...全部
合 格 痰 标 本 获 取 和 处 理 ：痰 是 呼 吸 道 感 染 病 原 学 诊 断 最 重 要 、最 常用 的 临 床 标 本 ， 而 痰 标 本 采 集 方 法 的 正 确 与 否 、痰 标 本 是 否 合 格 是 能 否 检 出病 原 菌 的 关 键 。
痰 标 本 应 在 临 床 怀 疑 呼 吸 道 感 染 及 使 用 抗 菌 药 物 之 前 采 集 ，必 要 时 应 多 次 收 集 ，并 在 2 小 时 内 送 检 ，如 不 能 及 时 送 检 应 置 于 4 丈 保 存 ，并在 2 4 小 时 内 处 理 。
目 前 临 床 送 检 痰 标 本 的 合 格 率 仅 在 4 0 % ~ 6 0 % 。 正 确 的 采集 方 法 是 ， 嘱 患 者 先 行 漱 口 ，深 咳 嗽 ，然 后 留 取 脓 性 痰 或 分 泌 物 送 检 。
无 痰患 者 如 需 检 查 肺 孢 子 菌 ，可 用 高 渗 盐 水 雾 化 吸 人 诱 导 痰 液 。痰 标 本 处 理 应 遵 循 先 涂 片 检 查 后 培 养 的 下 呼 吸 道 标 本 病 原 学 检 测 原 则 ，但 临 床 实 际 工 作 中 人 们 通 常 只 注 重 痰 培 养 ，而 痰 涂 片 镜 检 常 常 被 忽 视 。
必 须强 调 的 是 ，痰 涂 片 结 果 对 临 床 有 非 常 重 要 的 间 接 和 直 接 诊 断 价 值 。 首 先 ，涂片 镜 检 能 够 筛 选 出 合 格 痰 标 本 。 筛 选 时 可 挑 取 标 本 脓 性 部 分 涂 片 做 革 兰 染 色 ，当 鳞 状 上 皮 细 胞 小 于 1 0 个 / 低 倍 视 野 、多 核 白 细 胞 大 于 2 5 个 / 低 倍 视 野 ，或两 者 比 例 小 于 1 : 2 。
5 为 合 格 痰 标 本 。 其 次 ， 痰 涂 片 可 行 苏 木 精 - 伊 红 （ H E )或 相 关 特 殊 染 色 直 接 镜 检 寻 找 病 原 体 。( 2 ) 气 道 内 吸 引 物 的 获 取 和 标 本 。
处 理 ：气 管 插 管 和 气 管 切 开 患 者 ，经 人工 气 道 吸 引 气 道 分 泌 物 行 镜 检 和 培 养 是 呼 吸 道 感 染 病 原 学 诊 断 的 重 要 依 据 ，可 靠 性 高 于 痰 标 本 。
文 献 显 示 其 病 原 学 检 测 有 很 高 的 敏 感 度 和 特 异 度 。 气 管吸 引 术 多 采 用 盲 吸 法 。 在 操 作 前 应 尽 可 能 改 善 患 者 全 身 状 况 ，充 分 给 氧 ， 如为 呼 吸 机 支 持 患 者 ， 可 短 暂 给 予 纯 氧 吸 入 ， 防 止 操 作 过 程 中 造 成 低 氧 血 症 。
全部操作需遵循无菌原则，使用无菌吸痰管和痰液收集器，吸引前将负压调整 至 150~200mmHg (成 人 ），操作应轻柔、敏捷，间断抽吸。 标本处理基本同痰标本。关于呼吸道分泌物的细菌半定量培养“12级法”和 直 接 涂 片 检 查 “7级法” 结果的准确性尚无大规模临床报道，但其分级报告结果能够为临床提供更多的参考价值。
操作时选取呼吸道分泌物标本脓性部分，分区划线接种血平板、巧克力平板和沙保平板各1个，同时直接涂片1张。巧克力平板于烛缸内放置，其他平板于普通孵箱内放置， 3 51孵育48小时， 观察菌落形态，分别挑取各种菌落、并于第一区混合涂片，革兰染色，油镜检查。
按 下 述 “12级法” 记录和报告细菌培养结果： 3 个平板均无该种细菌生长 为 （- ) ; 仅在沙保或巧克力或血琼脂生长，或计数区内没有而非计数区内可见，或者于计数的各种菌落100个中某种细菌菌落有1~4个， 则判为少量(0。
1); 5~14个 ， 为0_1; 15~24个， 为 02; 25~34个 ， 为 0。3;余者类推； 纯培养为1。0。直接涂片革兰染色油镜观察，首先判定标本质量，按 下 述 “7 级法” 记录和报告涂片检验结果：全片未见细菌为（-);<3个 /100个视野， 为极少量； 3~9个/100个视野， 为少量； 1~9个/10个视野， 为 （+ ); 1~9个 /每 撕 ， 为 （朴 )； 10~99个 /每视野， 为 （讲 )；&100个 /每 撕 ， 为 （册 ) 。
( 3 ) 保护性毛刷采样和样本处理：相对于痰培养检查，经支气管镜引导保 护 性 毛 刷 （PSB) 技术或盲取法保护性毛刷（BPSB) 均可减少标本污染，有更好的准确性和可重复性。经口或鼻插人者按支气管镜常规检查操作，在插人支气管镜过程中尽可能不作吸引分泌物操作。
在经人工气道插人支气管镜采样前，需提前充分给氧，呼吸机支持患者亦可使用三通管，在采样过程之中维持呼吸机使用。 将支气管镜引导至影像学定位的病变部位后（宜选择浸润病灶最明显或有脓性分泌物的区域），依次推出套管及毛刷，刷取病变部位分泌物后， 将毛刷退入套管后拔出套管。
用 7 5 % 医用乙醇擦拭消毒套管外壁和尖端后， 将毛刷伸出，浸人含有lm l无菌生理盐水试管中，充分振荡后，无菌密封试管送培养。BPSB可用于已建立人工气道的患者，目前多应用在呼吸机相关性肺炎的病原学诊断，有文献提示气管镜引导下PSB和 BPSB诊断效力无显著差异。
操作上经气管插管或套管缓慢插入，需掌握合适的插入深度（经鼻、口气管插管者30 ~ 50cm, 气管切开者20 ~ 40cm) , 在遇到阻力无法深人时，伸出毛刷刷取分泌物， 缩回毛刷后退出。其后操作及标本处理同前。
( 4 ) 支气管肺泡灌洗液（BALF) 获取和处理： BALF镜检和培养是诊断肺部感染性疾病最可靠的方法，我 国 《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规 范 （草 案 ）》中要求如下。①灌洗部位：弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶 （B1 或 B5 ) 或左肺舌段，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行灌洗。
② 操 作 步 骤 ：在要灌洗的肺段，经活 检 孔 通 过 硅 胶 管 注 入 2 % 利多卡因1 ~2 m l局部麻醉， 将纤维支气管镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，快速注人37丈灭菌生理盐水，每 次 25 ~ 50ml, 总 量 100 ~ 250ml, 立即用50 ~ lOOmmHg负压吸引回收灌洗液，通常回收率在40% ~ 6 0%。
回收液体立即用双层无菌纱布过滤去除黏液， 记录总量后装入无菌容器中，冰上低温送检。③合格标准： BALF中无大气道分泌物混入；回收率> 4 0 % , 存活细胞占9 5 % 以上； 红细胞<10% (除外创伤/ 出血因素），上皮细胞<3% ~ 5 % ，涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。
在建立人工气道尤其是呼吸机支持治疗的重症患者，推荐采用低侵入性的盲法微量支气管灌洗术（ blinded mini-bronchial lavage， BMBL)。操作时预先给予患者吸人纯氧1 分钟，取无菌吸引管，经人工气道置管， 缓慢送至支气管嵌顿后，注人无菌生理盐水20 ~ 30ml, 确保回收量在3m l以上。
标本经离心后取沉淀涂片观察或培养。( 5 ) 血液：血培养检测病原菌是呼吸道感染诊断中的重要依据之一，操作中要注意无菌原则，在应用抗菌药物前采血更佳， 应采取不同部位的双份血进行培养；如果有留置血管内导管，至少应包括经导管采集的血标本；同时拔除导管者， 应将导管尖同步送培养。
( 6 ) 胸腔积液：胸腔积液培养阳性患者并不多见，作为无菌腔液，其阳性有确诊价值。胸腔积液标本需离心后，取沉淀直接涂片镜检或接种培养。2 。 呼吸道标本检测结果解读呼吸道感染虽然易于发现，但要确定感染的病原体并不容易，需要认真采集呼吸道标本，仔细进行涂片、培养和鉴定，再结合临床小心解读阳性结果。
痰液是最容易获得也是最主要、最常用的呼吸道标本，但容易受口腔常驻菌和上呼吸道定植菌的影响，所以对痰液培养结果需结合临床谨慎评估。痰培养时首先要求是合格的痰标本，最好能同时做痰液涂片检查。如果痰培养和涂片结果一致，那就非常有诊断价值。
如果痰液检查到支原体、衣原体、 军团菌、 结核分枝杆菌、奴卡菌、 组织胞浆菌、放线菌等非呼吸道定植的致病菌也是有诊断价值的；找到各类寄生虫通常也有诊断意义。痰液中出现白假丝酵母菌等念珠菌的临床价值有限；发现烟曲霉等丝状真菌也应结合临床分析，不能草率使用抗真菌药物，然而痰中找到隐球菌可具有确诊价值。
痰液中出现口咽部正常菌群或特殊条件下可定植菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血链球菌、 肠杆菌科、其他非发酵菌如铜绿假单胞菌等，通常需结合临床判断，但多次反复检查结果一致时应当考虑其感染的可能。
咽拭子检查简单、易行，从咽部、扁桃体表面获取分泌物行病原培养或病毒分离。由于正常咽部有菌群定植，因此只有当培养出致病菌如乙型溶血性链球菌、百日咳杆菌、白喉杆菌、金黄色葡萄球菌等，并结合临床表现才认为是有意义的。
支气管镜下保护性毛刷（PSB)、灌 洗 液 （BALF) 对于肺部感染，常用的细菌学诊断标准：经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度為105 CFU/ml (半 定 量 培 养 ++), BALF 标本&104CFU/m l(+ ~ + + ) , 防污染毛刷或防污染BALF标本為103 CFU/ml (+ );侵入性检查获取的标本：呼吸道有创性检查包括肺穿刺活检或培养、血培养、 开胸肺组织检查， 临床价值大。
穿刺活检利用CT定位可避开坏死区，选择最具有诊断价值的区域取材，提高诊断率， 损伤较小，并发症较少。肺部感染细菌易人血，动物实验表明细菌>104/g肺组织即可出现菌血症，因此多次多部位血培养检查易于获得病原学证据，但必须排除穿刺处皮肤等的定植菌污染。
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