妊娠高血压

    妊娠期高血压--诊断与治疗原则 
 
   在工业化国家，妊娠期高血压仍然是孕妇、胎儿及新生儿发病与致残的主要原因。妊娠期高血压妇女具有发生严重并发症如胎盘早脱、脑血管异外、器官功能衰竭及弥漫血管内凝血（DIC）的高危险性。
  

      一般生理情况下，在妊娠期第二个三个月时孕妇血压会有所下降，可较孕前下降约15mmHg，而到第三个三个月时血压又会恢复到孕前水平。  这种血压的波动可见于正常血压或慢性高血压孕妇。
  

      妊娠期高血压的定义尚未完全统一，它可以按照血压绝对值或平均血压值来定义，也可按照第二个月三个月中的血压较第一个三个月或孕前水平升高来定义。

      1。WHO妊娠期高血压定义：（1）收缩血压（SBP）≥140mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg；（2）与孕前或妊娠期第一个三个月血压水平比较，其SBP升高超过25mmHg或DBP升高超过15mmHg。
    

     2。血压测量：血压测量对高血压的诊断至关重要，2次偶测血压超出正常值范围即可诊断。建议记录下血压测量过程中第4期与第5期Korofkoff音，并以第4期Korofkoff音作为最初的诊断与治疗监测的标准血压读数。
  

      3。妊娠期高血压分类：妊娠期高血压并非为单一病种，它包括以下几种情况：

（1） 孕前高血压：1~5%的妊娠可以合并有高血压。  其诊断标准为BP>140/90mmHg。
  这里，高血压可以先于妊娠或在妊娠的第20周以前发生，多半会持续到产后42天以后，可以有蛋白尿。

（2） 妊娠高血压（妊高症）：高血压由妊娠诱发，可伴或不伴有蛋白尿。高血压发生在妊娠第20周以后，且多半在产后42天以内恢复正常血压。
    这类高血压的特点是血压高但组织灌注差。

（3） 孕前高血压并妊娠高血压伴蛋白尿：孕前高血压可在妊娠第20周以后进一步恶化加重，其尿中蛋白定量超过3。0g/24h。
  这种情况以前曾称为：慢性高血压合并先兆子痫。

（4） 产前不能分类的高血压：高血压是在妊娠第20周以后出现的，伴或不伴有全身性临床表现。  这种高血压需在产后或产后42天时进行重新评价。
  如产后或产后42天内血压恢复正常应将其归为妊娠高血压，可伴或不伴蛋白尿；如在重新评价时血压仍未恢复至正常则应考虑其为孕前高血压。

       4。实验室检查：妊娠期高血压，特别是伴或不伴蛋白尿的妊娠高血压，可以有血液系统，肾脏及肝脏等方面的病理生理改变，这些改变可能会对预后及新生儿与母亲产生一些负面影响。
    妊娠期高血压需要监测的实验室指标列于表1。


表1、妊娠期高血压实验室监测指标 

血红蛋白
血球压积
 其血浓度对妊娠期高血压伴或不伴有蛋白尿提供诊断依据；可表示病情的严重性；
其血水平在严重病例可因溶血而变得极低
 
血清AST，ALT
血清LDH
 AST，ALT水平开高提示肝脏受累，其升高程度与肝脏受累的严重程度相一致；LDH水平升高与溶血及肝脏受累有关，可以反应病情的严惩性并能预示产后恢复潜力，特别是在合并HELLP综合症时
 
蛋白尿（24h标准）
 按蛋白尿定量标准，如每天尿蛋白量超过3g/天则应考虑终止妊娠
 
尿液分析
 Dicktick 尿蛋白试验可出现假阳性与假阴性，如果试验结果阳性，（≥1），应测24h尿蛋白定量以进一步证实蛋白尿的存在；如结果阴性并不能排除蛋白尿的诊断，特别是当DBP≥90mmHg时。
    
 
血尿酸
血肌酐
 血尿酸水平对妊娠期高血压有鉴别诊断意义，可以反应病情的严重程度。血肌酐水平在妊娠期是降低的，如升高则表示高血压病情加重，这时应测24h肌酐清除率
 

注：HELLP=溶血、肝酶水平升高及血小板减少（综合症）


      5。
    妊娠期高血压的非药物防治：妊娠期妇女如血压为SBP在140~150mmHg，或/和DBP在90~99mmHg时应首先考虑非药物治疗。这时应要求病人短期住院观察以明确诊断及除外严重妊高症（先兆子痫）的可能（因为一旦发生先兆子痫 则需更为积极有效的治疗）。
  姑息性治疗应因当时的血压、孕龄、母亲与胎儿所存在的相关危险因素等情况而定，具体方法包括严密监视、限制活动、卧床休息等，饮食可保持正常的饮食而不需要过度限盐。  能降低妊高症特别是先兆子痫发生率的有效措施包括补钙（2g/天），补充鱼油、小剂量阿司匹林疗法，这对早发妊高症的高危妇女尤为重要。
  增加热量和蛋白摄入于妊高症无益。尽管减肥对非孕妇的血压控制有帮助，但并不提倡怀孕妇女妊娠期间进行减肥，因为肥胖母亲进行饮食控制或减肥可引起胎儿宫内发育迟缓并可使新生儿体重下降（低体重新生儿）。
    

     6。妊娠期高血压的药物治疗：如果妊娠妇女SBP＞169mmHg或DBP＜109mmHg应视为急诊，住院是绝对必要的，并应立即给予口服或静注肼苯哒嗪、拉贝洛尔或心痛定治疗。
  妊娠期妇女开始抗高血压治疗的阈血压水平为SBP≥140或DBP≥90mmHg，可同时合并以下情况：

（1） 不伴蛋白尿的妊高症或妊娠28周前的妊娠期高血压者；

（2） 妊娠高血压伴蛋白尿或出现症状者；

（3） 孕前高血压合并靶器官损害者；

（4） 孕前高血压并妊娠高血压者。
    

     其它情况时的血压阈水平为SBP≥150或DBP≥95mmHg。对于轻中度高血压孕妇甲基多巴应为一线用药，而拉贝洛尔、心得静、心得平及心痛定应作为二线用药；如果不同时应用硫酸镁，钙拮抗剂对孕妇应该是比较安全的（因二者会协同作用而导致低血压的发生）；ACE抑制剂及血管紧张素II受体拮抗剂不应用于孕妇；硫酸镁静脉给药可用于子痫预防和治疗。
    除了ACEI及沙坦类药物外，孕前服用的抗高血压药物应该继续服用，对孕前高血压孕妇如DBP≥100mmHg（同时伴未梢器管损害或有肾脏疾患者可再低些）或急性高血压（DBP≥105mmHg）孕妇，可推荐应用下列药物（详见表2）


表2：抗高血压药物在妊娠中的应用  

中枢α-阻滞剂 
 甲基多巴
 
β-阻滞剂α-/β-阻滞剂
 在妊娠晚期阿替洛尔及美托洛尔相对比较安全拉贝洛尔与甲基多巴有同等的效力，在重症时尚可静脉给药。
    
 
钙拮抗剂
 心痛定口服或依拉地平静注可用于高血压急症，与硫酸镁合用时应注意低血压的发生
 
ACE抑制剂AGII拮抗剂
 可致死或胎儿畸形，不应用于孕妇
 
利尿剂
 利尿剂可用于孕前已经使用的慢性高血压孕妇或用于盐敏感性高血压孕妇；不应用于先兆子痫
 
直接血管扩张剂
 肼苯哒嗪可以肠外给药，其安全性与有效性均在长期应用中得到了证实
 



   7。
    终止妊娠（引产）：在合并蛋白尿且同时存在以下情况时应考虑及时终止妊娠（引产）--视力障碍；凝血功能异常；胎儿窘迫。

   8。高血压与哺乳：哺乳并不引起哺乳期母亲的血压升高。
  而嗅隐停抑制泌乳可诱发高血压。所有的抗高血压药物均能通过乳腺而进入乳汁，不过除了普奈洛尔与心痛定在乳汁中的浓度与母亲血浆浓度相近外，其余大多数药物在乳汁中的浓度非常低。  
 
 
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