湖北省城乡居民医疗保险并轨后农村合作医疗门诊统筹怎么操作
详细情况可以参阅《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（注：湖北省省政府，2016年5月26日）颁发。 湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案 为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，做好我省整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我省实际，制定本工作方案。 一、目标任务 整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公...全部
详细情况可以参阅《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（注：湖北省省政府，2016年5月26日）颁发。 湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案 为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，做好我省整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我省实际，制定本工作方案。
一、目标任务 整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。
二、基本原则 （一）统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
（二）立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，科学设计，准确定位，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
（三）积极稳妥、有序推进。按照“理顺体制——完善政策——优化管理服务”的步骤有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保和大病保险待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。
（四）创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
三、整合内容 （一）统一管理体制。将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门。
机构整合后至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。 （二）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
各地要全面推进全民参保登记计划，不断完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。 （三）统一筹资政策。统一全省城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定全省城乡统一的筹资标准。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。 （四）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则，统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。
稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
探索建立缴费与待遇动态调整机制。 （五）统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。
在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。医保目录由省人力资源和社会保障厅依据国家规定统一管理，并落实好国家基本药物制度。
（六）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。
对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区医保经办机构负责定点机构的准入、退出和监管。省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外定点医疗机构的指导与监督。
（七）统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作，基金缺口由当地政府负责解决。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。 结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。
建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。 强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。 四、提升经办服务效能 （一）提高统筹层次。
城乡居民医保制度按照统一待遇政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统的要求实行市（州）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。完善基金的分级管理办法，明确市（州）与所属县（市、区）政府城乡居民医保基金管理责任，充分调动县（市、区）政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
（二）完善信息系统。要高度重视信息化建设，充分利用现代科技手段，做好医保管理服务工作。要在充分调研和广泛听取城乡居民意见的基础上，按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖全省市、县、乡、村的管理服务网络，为群众提供便捷服务。
推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
从2017年起，统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。实行省内异地就医即时结算，提供就医、查询、结算一体化服务。 （三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，提高经办服务能力和基金管理水平，防止控费简单化，避免形成总额包干。
建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，加强与药品集中采购工作的衔接，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（四）加强医疗服务监管。要明确监管责任，创新监管机制，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法。充分运用协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控。
切实加强对医保医疗服务行为的监督检查，对违法行为，要及时依法处理处罚。对涉嫌刑事犯罪的，要移送司法机关追究刑事责任。 （五）创新医保管理。探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理体系，完善医疗保险重大事项决策机制，建立健全医疗保险运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制，推进医疗保险事业发展的科学化和现代化。
创新经办管理体制机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。完善经办机构内外部监督制约机制，加强业务培训和绩效考核。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
五、组织实施 （一）加强组织领导。省人民政府成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，落实中央和省委、省政府关于整合工作的决策部署，研究解决整合工作中的重点难点问题，统筹协调、指导督办各地整合工作。
领导小组办公室设在省人力资源和社会保障厅。各级政府分级负责整合工作，要建立相应的领导机构和工作推进机制，组织实施好本地区的整合工作。 （二）明确工作进度。2016年8月底前，完成机构、职能、人员整合和资产移交工作；9月底前，研究制定城乡居民医保相关政策；年底前，完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计、城乡居民医保信息系统开发和与医疗机构系统对接工作；2017年，全省实施统一的城乡居民医保制度。
（三）明确责任分工。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，会同卫生计生等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接，建立城乡居民医保信息系统，做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作；卫生计生部门负责做好机构、基金等移交工作，确保移交平稳有序，配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；财政部门负责完善基金财务会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好基金监管工作；机构编制部门负责相关职责整合及机构编制调整工作，根据整合后管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作；医改办负责协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作；发改、经信、教育、公安、民政、物价、食品药品监管、扶贫、保险监管等部门根据各自职能配合做好整合城乡居民医保制度以及整合后制度实施相关工作。
各有关部门要密切配合、通力协作，形成工作合力；要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保人员不散、工作不断、秩序不乱，参保人员就医、结算不受影响。 （四）抓好推进落实。整合城乡居民医保制度，是事关全省广大城乡居民切身利益的重大改革，是一项严肃的政治任务。
各级人民政府要充分认识这项工作的重要意义，以增强人民群众获得感为目标，以人民群众满意评价为标准，精心安排部署，狠抓督办落实，确保按省政府确定的时间节点完成整合工作。要按照抓主体责任、抓统筹协调、抓督查落实、抓完善机制、抓改革成效、抓成果巩固的要求，制定具体实施方案，分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。收起
