如何预防会阴裂伤

    【概述】　　会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁。发生原因多由于分娩过程处理不当，偶有外伤致成。
  由于新法接生的大力推行，接生员恰当地保护会阴，使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。在城市的大医院中也偶有发生。  　　【病因学】　　在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况，以及防止急产，都是很重要的。
  对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时必须做大侧切，必要时还可做双侧切开，注意保护会阴。会阴正中切开，在操作熟练人的手中，有其优越性的一面；但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时，可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂，导致Ⅲ度裂伤，这一点是值得引起注意的。
    　　【临床表现】　　会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合。由于破裂程度不同，症状亦有轻重，如括约肌只有部分撕裂，则只当大便稀时不能控制，虚恭不能控制。
  在这种情况下患者尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌，在腹压增高时不致使大便突然溢出，但自主管制大便反应不仅依靠括约肌，还要依靠提肛肌。  严重者即使干燥大便也不能自控，外阴经常被大便污染。
  　　检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹，括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内缩，可试验其括约肌的管制功能。如直肠也有撕裂，直肠粘膜呈红色，向外翻出。
  　　【化验检查】　　检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末端相通。  肛门后面皮肤呈放射状皱纹，括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内缩，可试验其括约肌的管制功能。
  如直肠也有撕裂，直肠粘膜呈红色，向外翻出。　　【诊断跟鉴别】　　与下列可致大便失禁的疾病相鉴别：　　①神经障碍和损伤：排便是在内脏植物神经和大脑中枢神经支配下的反射活动这些神经发生了功能障碍或损伤会引起排便失禁如中风休克惊吓之后都可出现暂时性大便失禁；若胸腰骶椎断压损伤脊髓或脊神经可造成截瘫而引起大便失禁；此外直肠靠近肛门处粘膜切除后直肠壁内感受神经缺损智力发育不全等均可造成大便失禁　　②肌肉功能障碍和受损：肛门的松缩和排便功能是受神经支配内外括约肌和肛提肌来维持的这些肌肉松弛张力降低或被切断切除或形成大面积瘢痕都会引起肛门失禁若直肠脱垂痔疮息肉脱出引起的肌肉松弛张力降低也会引起肛门失禁老年人或患有某些疾病也可引起肌肉萎缩性肛门失禁肛门直肠脓肿肛瘘直肠癌等手术切断或切除括约肌也可引起肛门失禁烧伤烫伤化学药品腐蚀也可引起大面积瘢痕的肛门失禁久泻和肛管直肠癌也可引起肛门失禁　　【治疗措施】　　手术修补术　　（一）分娩时撕裂修补术　分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。
    修补时间：应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行；否则，修补也可推迟１２—２４小时。　　１．术时要点　新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次。
  游离直肠壁不必过多。括约肌力量强，可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合。因术前无肠道准备，伤口容易感染。  修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示。
  缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线，先将括约肌提起，试其有无力量。将提肛肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合，便于操作。缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素，以减少感染的机会。
    　　２．术后处理　分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：①如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素（ＴＡＴ），１５００单位；②术后卧床，无渣饮食，保留导尿管（接消毒瓶）５天，以避免伤口污染；③每日口服链霉素１．０克，连服５天消毒肠道；④口服复方樟脑酊２毫升，每日３次，共３天，以防止术后三日内排大便；⑤如第五天仍不大便，可口服石腊油３０毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口；⑥术后第５～７天伤口拆线。
    　　（二）陈旧性裂伤修补术　分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为陈旧性（Ⅲ度）裂伤。修补时间须待产后６个月后。　　常用的手术修补方法有二种：①分层法；②粘膜瓣法。
  分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。　　（１）分层法　手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭１∶１０００冲洗外阴及阴道。  直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。
  切开阴道壁前，可再用７５％酒精消毒。　　暴露手术野：铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。　　切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方，修剪去剩余的疤痕组织。
    　　分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠。
  游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。　　修补直肠前壁：第一层用铬制００号肠线间断缝合，不穿过粘膜。  第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约１／２厘米。
  第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。　　寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。
    首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的感觉。
  括约肌用２—３针中号丝线缝合。缝合括约肌可在步骤（７）以后进行，因为缝合括约肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。  　　对称缝合提肛肌。　　以后依照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。
  　　（２）粘膜瓣法　此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，有其优点。如直肠缺损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例。如裂口长，为了遮盖裂口，翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的血液循环不够。
    步骤如下：　　①消毒外阴。　　②暴露手术野。　　③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣在阴道后壁做倒置Ｖ字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道，大指在阴道内，用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣过薄或穿孔。
    此步操作必须小心谨慎，如粘膜中部穿孔则前功尽弃，只能再改用分层法。　　寻找并缝合肛门括约肌，缝合提肛肌等。以下步骤同分层法。　　手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样。
  此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩。偶有术后患者感到突出物不适，可在局部麻醉下切除。  　　３．注意事项　为了避免手术失败，必须注意下列事项：①感染引起伤口裂开，手术野即在肛门周围，手术者常需一指伸入直肠做指示，因此术前肠道准备，术前直肠内塞入纱布，肛指伸出后换手套，随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围。
  缝合阴道壁前，伤口用消毒生理盐水冲洗一遍。如有出血或感染的可能性较大的患者，在缝合阴道壁时，可置橡皮条引流，保留４８小时后抽出。  ②在分层法手术中直肠阴道瘘常发生在顶端，所以顶端的第一针和第二针缝合很重要。
  同时要游离足够的直肠面，以免缝线的张力过紧。③由于裂伤时间已久，括约肌萎缩或形成疤痕组织，常可导致括约肌功能不佳。因此，术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌，以了解功能情况；术时于该处再次试验括约肌，如括约肌无法缝合时，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，以便有效地控制大便。
    ④术后虽然控制大便功能恢复，但外观上阴道口直连肛门，无会阴体。术时应注意缝合会阴体肌肉，可缝合二层，使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角。⑤在屡次修补失败的病例，可采取皮下切断肛门括约肌的方法，以避免伤口的张力和肌肉痉挛。
  一般在５点钟处进行切开。临床实践证明，此法效果良好。  　　４．术前准备　手术时间：阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行。有咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗，并纠正贫血。
  手术时间选择在月经后，如术后即来月经容易造成伤口感染。　　修补前一周开始服用琥珀酰磺胺噻唑，每日４次，每次２ｇ。琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃肠道及轻泻剂作用，可以预防感染并有利术后大便。  如无琥珀酰磺胺噻唑，可口服链霉素每日１ｇ，或新霉素每日１ｇ。
  　　在近绝经期或绝经后妇女，可于术前一周开始给一少量雌激系，以改善阴道血液循环，使上皮生长，促进愈合。　　术前３日给无渣半流食。术前３日用０．２５‰碘液冲洗阴道，每日二次。０．４‰高锰酸钾坐浴，每日２次。
    术前一日清洁灌肠。　　５．术后处理　继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周，或服用链霉素或新霉素。继续服用少量雌激素一周，避免在一周内发生撤退性出血。继续无渣半流食５天。　　保持伤口清洁，用会阴酒精纱布垫，保留导尿管５日，大便后伤口用酒精擦洗。
  　　术后禁灌肠。术后５日如仍无大便，可给与轻泻剂，双醋酚酊５ｍｇ或口服石蜡油３０ｍｌ。  如大便仍干燥，可用橡皮导管滑润后，沿后壁插入直肠，注入油剂３０ｍｌ。为了避免直肠内大便充塞，每日可作一次肛查（必须用大量滑润剂）。
  　　如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热０．４‰高锰酸钾冲洗阴道。一般术后７天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。　　６．复发后的修补　复发的原因多因组织支持不够，或因雌激素缺乏，蛋白质营养不够，贫血、慢性咳嗽而影响了愈合。
    术后加强会阴锻炼很重要。锻炼的方法主要是缩紧直肠，憋住大便，或在小便时突然缩紧以中断小便。如必须再次手术，一般须在３－６月后，以待炎症和感染的消失。也可应用肾上腺皮质激素及抗生素进行治疗，以便提早手术时间。
  　　【预防】　　针对致病因素，作好预防工作，多可明显降低患病率。  预防工作如下：　　①做好计划生育。
    多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂；②产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合；③第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死，应进行会阴切开术；④产褥期体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始活动，使小骨盆的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。[收起]