胸腰椎骨折的手术入路如何选择？

    

胸腰椎骨折的手术有前路和后路两种术式。具体的手术方式取决 于骨折的类型、部位及椎管受侵犯的程度，同时也取决于医师的技术及 其治疗倾向。首先应明确手术目的是什么，对于大多数需要手术治疗 的胸腰椎骨折而言，手术治疗的目的主要包括:恢复脊柱正常排列和稳 定性，为神经组织提供理想的环境，减少并发症和增加损伤的恢复率。
     为达到此目的，应具体分析何种入路减压更方便、更彻底、更安全。

(1) 对于A1、A2型骨折病例，由于椎体后壁完整，无明显椎管内 骨性占位，可经后路手术，应用椎弓根螺钉系统复位固定。
  对于没有神 经损伤，也没有椎间盘组织突入椎管者，可以不做减压。但是对于已经 有神经损伤的病例，减压是必要的。  但不做复位固定的单纯椎板切除 减压，不但对胸腰椎骨折没有治疗作用，反而会进一步损害脊柱的稳定 性，不宜采用。
  

(2) 对于A3型骨折，仍可经后路手术，当后纵韧带完整时，做后方 撑开可使突入椎管内的骨块得到间接复位。如复位不满意，可从后方 将骨折块“推顶”复位。  对于无神经损伤者，可以不做减压。
  后纵韧带 的完整性对突入椎管内的骨折块复位很重要，后纵韧带不完整时从后 方撑开就很难复位。但目前仍很难在术前准确判断后纵韧带的完整 性。MRI对诊断后纵韧带是否断裂有一定的价值^骨折块有翻转，常 表明后纵韧带已不完整。
  对于突入椎管超过矢径50%的A3型胸腰段 骨折，即使后方骨结构尚完整，仅从后路固定撑开复位，突入椎管的骨 块与椎间盘很难复位。  从后方做前方骨块与椎间盘切除减压比较困 难，且此处可能还有脊髓圆锥，容易因减压操作而加重神经损伤。
  因此 最好做前路减压，同时做前方撑开以恢复椎间高度与脊柱曲度，椎体间 植骨融合率高，更符合生物力学要求。

(3) 对于A3型胸腰椎骨折，也可以从后路运用特殊的手术器械实 现撑开复位减压，或由后路完成前方的减压与椎间植骨，但对手术者的 操作技能与临床经验要求较高。
    

(4) B、C型损伤同时累及脊柱的前、中、后柱,C型骨折尚伴有旋 转移位。对于这两种类型的损伤，在后方做复位固定后，应加做植骨融 合。C型损伤需较长节段固定，并适当的辅加横向连接杆，以有效对抗 旋转移位。
  



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