儿童糖尿病治疗措施有什？

     　　胰岛素依赖型糖尿病　　(IDDM)是终身的内分泌代谢性疾病。IDDM的治疗是综合性的，包括胰岛素、饮食管理和身体的适应能力，还应加强精神心理的治疗。　　对IDDM治疗的目的是使病人达到最佳的“健康”状态，使病人的代谢控制接近正常高限，空腹血糖维持在6。
  7～7。  8mmol/L(120～140mg/dl)，餐后2小时血糖接近穿腹水平。临床上满足以下需求：①完全消除临床多饮、多尿等症状。②防止再次发生糖尿病酮症酸中毒。③避免发生低血糖。
  ④保持正常的生长和青春期发育。⑤防止发生肥胖。⑥早期诊断伴发的感染和自身免疫性病应及时诊断和给予治疗。  ⑦及时了解病人的心理障碍、情绪的变化并给予精神的支持和帮助，解除心理障碍。
  ⑧长期不懈的鼓励病人使维持良好的代谢控制，严格遵守医嘱规定的胰岛素注射量和饮食安排，有规则的生活制度，以防止或延迟慢性并发症的发生。由于IDDM病人治疗后生命延长，终生需肾不断的努力控制病情，这种努力会使患儿产生厌烦和反感，产生抗拒心态，医生应耐心帮助病人，不能训斥。
    　　在IDDM的治疗过程中应定期(出院后1～2周一次，稳定后2～3月一次)复诊，复诊前检查当天餐后2小时血糖，前一天留24小时尿测尿糖定量，有条件的每次应测糖基化血红蛋白(HbA1c或HbA1)使HbA1<10。
  5%，平均血糖<11。2mmol/L(200mg/dl)。  病人备有自动血糖仪时每天应测血糖4次，至少测2次，无血糖仪者每次餐前及睡前测尿糖共4次。24小时尿糖理想应<5g/24°，最多不应超过20g/24°，每年检测血脂1次包括胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL，血脂增高时改进治疗。
  每次复诊应测血压。每年检查眼底一次。  　　IDDM的治疗方法　　1。胰岛素的治疗 胰岛素是治疗IDDM能否成功的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都影响疗效，胰岛素的制剂近年来有许多新产品，注射方法也有多样。
  　　(1)胰岛素制剂和作用 世界各国胰岛素的产品共有数十种，从作用时间上分为速效、中效和长效三类。  从制剂成分上分由猪或牛胰岛提取的胰岛素，基因工程重组DNA合成的纯人胰岛素和半人工合成 的，改造猪胰岛素为人胰岛素(植换胰岛素结构中的一个氨基酸)4类。
  2010年前中国没有适用于儿童的胰岛素制剂，2010年后，门冬胰岛素在中国获批用于2岁以上的儿童和青少年糖尿病，门冬胰岛素为胰岛素类似物，使用方便，可注射后立刻进餐，更适合儿童使用。  　　胰岛素制剂的规格也有不同，有1ml含40u，80u，和100u的，用时需注意鉴别。
  当RI和中效胰岛素(NPH)混合时RI的可溶性下降，应在注射前混合后立即注射，二者混合使用一般的比例为RI：NPI为4∶6左右，RI与PZI混合时不得<3∶1。　　(2)胰岛素开始治疗时的用量和调整IDDM患儿每天胰岛素的需要量一般为0。
    4u～1。0u/kg/d，治疗开始的第1天以0。5u～0。6u/kg计算较安全。将全日量平均分为3～4次于每餐前及睡前加餐前20～30分钟注射。用NPH60%和RI40%的量分二次注射，早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。
  早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。  早餐前注射的胰岛素提供早餐和午餐后的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后及睡前点心直至次日晨的胰岛素。根据用药日的血糖或尿糖结果调整次日的胰岛素。
  RI分3～4次注射时胰岛素用量的调节应根据前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖调节次日早餐前RI量或调整早餐;根据前1天晚餐后一段尿糖及睡前尿糖或血糖调节晚餐前RI剂量或调整晚餐。  病情稳定后有波动时应从饮食、感染、气候和情绪的变化先找原因，再调整胰岛素和病因治疗。
  　　RI与PZI混合注射时PZI量最多可用到0。3u/kg，其余给RI。一天三次注射时可于晚餐前加用少量PZI2～4u或RI的/13量。应注射夜间发生低血糖。混合应用胰岛素时应先抽取RI再抽取NPH或PZI。
    　　胰岛素注射笔或注射泵强化胰岛素的治疗 胰岛素注射笔是普通注射器的改良，用喷咀压力和极细针头推进胰岛素注入皮下，可减少皮肤损伤和注射的精神压力，此法方便和无痛，所用胰岛素RI和长效胰岛素(ultralante)(与注射笔相适用的包装)，以普通注射器改用胰岛素笔时应减少原胰岛素用量的15～20%，仔细监测血糖和尿糖进行调整。
    连续皮下输入胰岛素(continuous subcatanous insulin infusion,CSⅡ)是用胰岛素泵持续的输入基础量的胰岛素，用RI和NPH较稳定，于每餐前加注RI。
  CSH可能使血糖维持在正常水平，开始应住院观察，调整剂量，用量一般为平常量的80%，基础输入量为总量的40%，早餐前加量20%，午餐和晚餐前各加15%，睡前加餐时为10%。  餐前加量应在进餐前20～30分钟输入，应特别注射晨3时和7时的血糖，及时发现Somogy现象工黎明现象的发现。
  　　(3)胰岛素治疗时的并发症　　①低血糖 糖尿病人发生严重的低血糖非常危险。脑是以利用葡萄糖氧化提供能量为主的组织，糖尿病时脑组织不摄取酮体进行氧化，因此，糖尿病时低血糖可致永久性脑损伤。  轻症病人反调节激素正常可使代血糖自然缓解，久病者胰升糖素对低血糖的反应受损，肾上腺素的反应也减低，低血糖自行恢复血糖正常的能力减低且慢，容易发生低血糖惊厥。
  糖尿病发生低血糖时应及时加餐或饮含糖饮料。　　②慢性胰岛素过量(Somogy现象) 胰岛素慢性过量，多在睡眠后半夜时血糖降低，无明显症状，低血糖引发反调节激素分泌增多，使血糖增高，清晨出现高血糖，称为低一高血糖反应即Somogy现象。
    日间血糖尿糖波动明显，如胰岛素用量1。5u/kg/d时，病情仍不能控制时应在夜间2～3时测血糖低或尿糖(-)，应减少胰岛素用量。　　③慢性胰岛素量不足 病人持久的处于高血糖状态，糖尿病症状未完全消除，24小时尿糠25g，患儿生长缓慢、肝大、高血脂和高血糖并容易发生酮症酸中毒。
    应加强饮食的调整和增加胰岛素量，使血糖控制在正常的高限，生长速度可恢复正常。　　④局部或全身过敏反应 由于胰岛素制品纯化过敏反应很少见。注射局部出现红肿，或荨麻疹。过敏反应可在继续用药过程中消失，过敏反应继续者可换为人胰岛素纯制品。
  　　⑤胰岛素耐药 病人在无酮症酸中毒情况下，每日胰岛素用量2u/kg，仍不能使高血糖得到控制时，在排除Somogy现象后称为胰岛素耐药。  有条件时测血中胰岛素和胰岛素抗体可增高，必要时加用小量皮质激素数日使耐药情况好转，或改用人胰岛素纯品，胰岛素和量可减少。
  　　⑥胰岛素注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚，每次移换胰岛素注射部位可避免此现象的发生，改用纯的人胰岛素制品亦可减少皮下脂肪组织萎缩。　　2。饮食治疗 IDDM的饮食治疗目的也是为了使血糖能稳定的控制在接近正常水平，以减少并发症的发生，糖尿病儿童的饮食应是有一定限度的计划饮食。
    　　每日总热卡以糖占50～55%，蛋白质15～20%，脂肪30%的比例计算出所需的糖、蛋白质和脂肪的量(克)。脂肪应是植物油(不饱和脂肪)避免肥肉和动物油。全日热卡分为三餐后三次点心，早餐为每日总热卡的25%，午餐25%，晚餐30%，三餐间2次点心各5%，睡前点心(加餐)10%。
    每餐中糖类是决定血糖和胰岛素需要量的关键。　　3。运动治疗 运动是儿童正常生长和发育所需要的生活内容的一部分，运动对糖尿病患儿更有重要意义。运动可使热量平衡并能控制体重，运动能促进心血管功能，改进血浆中脂蛋白的成分，有利于对抗冠心病的发生。
  运动时肌肉消耗能量比安静时增加7～40倍。  能量的来源主要是由脂肪代谢所提供和肌糖原的分解;运动使肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动的种类和剧烈的程度应根据年龄和运动能力进行安排，有人主张IDDM的学龄儿童每天都应参加1小时以上的适当运动。
  运动时必须做好胰岛素用量和饮食的调节，运动前减少胰岛素且量或加餐。  糖尿病病人应每天固定时间运动，并易于握食入热量，胰岛素的用量和运动量之间的关系。　　4。糖尿病酮症酸中毒的治疗 糖尿病酮症酸中毒是儿科临床的急症之一，每位儿科医生心中应有糖尿病酮症酸中毒的特点，对病人及时诊断和给予正确的处理。
  　　IDDM酮症酸中毒时临床上可以先有感染如上呼吸道感染、泌尿系感染等的症状，而后出现呕吐、恶心、脱水和酸中毒，亦可先有多饮、多尿后又尿量减少或都未被注意。  还可有腹痛、腹泻，或关节肌肉疼痛，继之精神萎靡、嗜睡、不规则的大呼吸甚至昏迷。
  血生化改变可有高血糖，高酮体血症、高脂血症、电解质紊乱、体内缺钾，而血钾在治疗前可正常，血pH<7。35，HCO3-减低等酸中毒表现。　　医生对糖尿病酮症酸中毒的病人应及时正确的做出诊断。
    了解心、肾功能的情况，以及既往有无糖尿病或是否发生过酮症酸中毒，对于安排液体治疗特别重要。问清主要病史后立即取血和留尿做必要的化验检查后，即开始治疗。　　化验检查包括：血糖、血酮体，血气分析和血电解质如血K+、Na+、CI-、CO2CP和BUN，血常规。
  尿测悄酮体和尿糖。  必要时查心电图。　　酮症酸中毒的处理　　(1)输液 输液可以纠正脱水，酸中毒和电解质紊乱。当病人初步诊断为糖尿病酮症酸中毒并取血送化验检查后应立即静脉输液。
  在未得到化验结果估算血浆渗透压之前，输液应慎重。一般情况开始给生理盐水20ml/kg于1小时内输入，待化验结果报告后再定下一步输液成分。  当病人因严重脱水致尿少或无尿时，输入20～40mg/kg盐水后仍无排尿时，应特别小心，病人可能处于肾无尿甚至是高渗昏迷，应防止输入液量过多和躯体器官水肿。
  　　酮症酸中毒时为排出血中过高的葡萄糖和酮体等同时亦排出Na+和K+，在渗透性利尿的同时也有磷、镁等矿盐的丢失。  　　输入的总液量和电解质是根据脱水程度。糖尿病酮症状症酸中毒时一般按中度脱水估算液体的需要量，输液总量按80～120ml(kg·d)计算，再加上继续丢失液量(尿是)或按1500ml/m2体表面积计算总液量。
  治疗开始后前8小时给所需液量1/2，余量于后16小时输入。  　　开始首次输入生理盐水后，第二步根据血钠浓度继续给生理盐水或改为半张盐水，后者应以注射用蒸馏水等量加入生理盐水中，以后可改为1/3张或不含糖的继续液。
  输液开始有尿排出时即可加钾盐3～6mmol/kg。　　输液及给胰岛素后酮体经代谢可产生HCO3-，当血pH7。  2时，一般不需要输入NaHCO3纠正酸中毒，更不应该用乳酸钠纠正酸中毒。
  当血pH<7。2时则必须以等张(1。4%)NaHCO3纠正酸中毒，计算NaHCO3的需要量用以下公式计算：　　HCO3的补充量=(15-所测HCO3-)×kg(体重)×0。6　　开始先给计算量的半量，在1～2小时输入，酸中毒越严重碱性液输入的速度应越慢。
    再测血pH仍<7。2时才给余量。一般NaHCO3的输入速度不超过每2小时2～3mmol/kg。如NaHCO3输入过快或过量可引起高钠血症和硷中毒，因NaHCO3通过血脑屏障慢而CO2透过速度快，如果酸中毒纠正过快，发生碱中毒、低血钾和中枢神经系统酸中毒使反更加严重或引起死亡。
    　　(2)胰岛素的应用 糖尿病酮症酸中毒时最好用小剂量胰岛素持续静脉滴入，按0。1u/kg/小时胰岛素量计算3～4小时的用量，加入180～240ml生理盐水中，用另一输液瓶静脉匀速输入，可用输液泵控制输液速度，使维持在每分钟1ml或控制在每小时应输入的胰岛素量。
    4岁以下婴幼儿对胰岛素敏感，胰岛素用量可减为每小时0。05u/kg。如血糖28mmol/L(500MG/DL)时可用每小时0。15u/kg。或输入胰岛素2小时后血糖不能降低为治疗前血糖的20%以上时亦可增加胰岛素的剂量为每小时0。
  15u/kg，1小时再复查血糖。  一般静脉胰岛素后血糖多呈一寂静斜率下降，但每个人下降速度不同，静滴胰岛素时应每1～2小时监测血糖一次。血糖14mmol/L(250mg/dl)时不应输入含糖液体，当血糖≤14mmol/L(250mg/dl)时应加入葡萄液，同时按每5g葡萄糖加入2u胰岛素的固定比例分别由2个输液瓶输入，而不停持续静滴胰岛素，使血糖维持在8。
    4～11。2mmol/L(150～200mg/dl)。用2。5～5%葡萄糖，每5g葡萄糖输入胰岛素1。5～2。5u，使血糖至少维持在5。6～8。4mmol/L(100～150mg/dl)以上。
  随着血糖的下降静脉胰岛素输入的速度应减慢为每小时0。02～0。06u/kg，同时继续输入含糖液至酮症酸中毒完全纠正，先查血糖后皮下注射胰岛素0。  25u/次，半小时后停止全部输液并进餐或饮料。
  　　酮症酸中毒急性期过后病人开始进食。第一天皮下注射胰岛素量按1u/(kg·d)计算，分类4次注射，分别于早、中、晚及睡前加餐前注射。同时可根据停止静注胰岛素产血糖水平决定胰岛素量，计算量见表3120。
  首次皮下胰岛素注射量还可根据临床经验按体重计算，20～30kg4u，～40kg6u，～50kg8u和～60kg10u。  注射后根据血糖或尿糖调整次日用量。可用常规胰岛素每日注射3～4次或改为RI+NPH2次注射。
  　　5。病态性高渗状态(morbid hyperoamotarity,MH) 渗透压增高的定义是指血清渗透压310mmol/L，许多儿童期IDDM病人发生酮症酸中毒时血糖可高达≥33。  6mmol/L(600mg/dl)，此时可能有高渗状态，多为轻度渗压增高。
  　　病态性高渗状态(MH)是指血浆渗透压375mmol/L和血糖78。4mmol/L(1400mg/dl)并将危及生命，病死率很高。儿童发生病态性高渗常是病人先有中枢神经损伤，出现易受刺激，口渴而饮人大量果汁或苏打水;对这类病人考虑有糖尿病时，可延误必要的治疗而死亡。
    　　当病人只有轻度血浆渗透压增高时，病人有脑性低钠血症，血糖并不很高，但可能有脑水肿存在时，对这类病人亦应按病态怀高渗处理。对于有脑水肿而无血浆渗透压增高和高血糖，但有饮水或低张液病史的人也应尽早做为病态性高渗状处理。
  IDDM病人出现MH时可以是酮症状性或者是非酮症性的，对二者均不能忽视测定血浆渗透压的重要性。  　　病态性高渗状态病死率很高，可发生弥漫性血管内凝血，处理极为困难。由于严重脱水可发生急性肾功能衰竭而需要腹膜透析。
  酮症酸中毒发生高渗的病人较非酮症性高渗病人的病死率低。　　病态性高渗病人的监测 病态性高渗病人常处于昏迷状态，说明病人有中枢神经系统损伤，血清渗透压增高时脑细胞脱水，可使脑膜血管破裂，引起硬膜下出血，血粘稠度增主和休克;一窍不通可引起动脉和静脉栓塞，弥漫性血管内凝血引起出血。
    最后可能由于输入过量的低张液和过多的胰岛素而使血糖和血浆渗透压下降过快，引起脑水肿和颅压增高。由于病态性高渗状态的病情复杂而危重，临床上应监测颅内压。若是单纯从临床神经系统的检查诊断脑水肿已经是脑水肿的晚期。
  如果在治疗的同时用计算机监测便膜外压力。此方法虽然是侵害性的且有危险，但细心操作时危险性很小而对MH是极为有用。  　　对血容量的评估：MH病人治疗中如果扩充血过快能引起脑水肿，太慢又使肾脏无尿期处长而加重酸中毒。
  扩充血容量减少休克时利用中心静脉压监测，可提供体液情况和心功能的张力，并能间接防止对肾脏体液过多或过少，可以指导医生适当的输液。中心静脉压的测量对监测血压亦有用，这些对治疗MH病人都很重要。  　　病态性高渗的治疗　　(1)输入电解质和液体的目的是了为促使病人从休克中苏醒，并使内脏有适当的液体灌注。
  　　(2)逐渐恢复血浆渗透压正常同时防止脑水肿的发生或加重。　　为了达到以上目的需心的监测动脉血压，硬脑外压力和尿量以及分析其间的相互影响。适量的补液使中心静脉压维持在正常范围。  如果治疗引起颅压增高时，需采取过度呼吸，巴比妥药物(barbiturate coma)和抬高头位等降低颅内压。
  　　治疗病态性高渗一致认为应用等渗液或高渗液稀释血糖浓度，不用低渗液，因低渗液使血浆渗透压发生低渗时可产生严重的脑水肿。输入液体的渗透压应只比病人血浆渗透压低40mmol/L，如病人血浆渗透压为370mmol/L，输入液体的渗透压应为330mmol/L，这种液体用生理盐水加氯化钾20～40mmol/L，溶液加少量5%NaHCO4配制，但应防止发生硷中毒，无酸中毒时不该用NaHCO3。
    输液的量应满足适量灌注的需要，防止低灌注造成的不良后果，但输液量也不应过多，防止脑水肿发展成不可逆的。近来的研究认为补足丢失和维持体液以24小时总量<4L/m2体表面积，建议用48～72小时补足液量比24小时内补足者效果好。
  　　MH时胰岛素的应用　　MH时需降低压糖但速度不能过快，使血中葡萄糖随胰岛素的注入大量迅速的进入肌肉和脂肪组织，这将改变肿胀压力梯度(oncotic pressure gradients)。
    渗透压降低的作用主要在细胞外液间隙，低渗时将引起细胞吸收水分，导致中中枢神经系统水肿。由于儿童发生MH时常是胰岛素依赖性的，必须用胰岛素，但是用量一定要小，每小时可给0。
  05u/kg，4岁以下的用每小时0。02u/kg;如果用此量血糖速度下降仍较快时，还可以减少胰岛素量。  有的人甚至主张迟些时才给胰岛素以减少发生脑水肿的危险。当血糖因用胰岛素猛烈下降至<250mgdl时则会发生脑水肿。
  血糖逐渐缓慢下降后用胰岛素适量以维持此水平，则发生脑水肿的可能性较小。非酮症性高渗时是否用胰岛素有争论，而酮症性高渗状态一致同意用剂量胰岛素治疗。  。[收起]